Шта је мождани удар?

Мождани удар је израз који се користи за описивање губитка вида узрокованог смањеним протоком крви у око. Постоје различити услови повезани са можданим ударом, неки који утичу на мрежњачу (слој ткива на задњем делу ока који претвара светлосне слике у нервне сигнале), а други оштећују оптички нерв (који преноси нервне сигнале у мозак).

Симптоми можданог удара укључују изненадно замућење или губитак вида на једном или на једном оку, обично без болова. Иако изненадни губитак вида може бити застрашујући, тренутна медицинска помоћ често може спречити или ограничити трајно оштећење.

Врсте можданог удара

Удари ока су узроковани зачепљењем (блокадом) крвног суда који опслужује задњи део ока. Узроци можданог удара разликују се по механизму блокаде, врсти погођеног крвног суда и делу ока који опслужује посуда.

Четири најчешћа узрока можданих удара су:

• Оклузија мрежњаче (РАО): Једна или више артерија које носе кисеоник до мрежњаче су блокиране.
• Оклузија мрежњаче (РВО): Мале вене које носе кисеоник даље од мрежњаче су блокиране.
• Артеритна антериорна исхемијска оптичка неуропатија (ААИОН): Долази до губитка протока крви до оптичког нерва, углавном захваћајући средње до велике крвне судове и најчешће због запаљеног поремећаја познатог као артеритис џиновских ћелија (ГЦА).
• Неартеритна предња исхемијска оптичка неуропатија (НАИОН): Постоји проток крви у оптички нерв, углавном захваћајући мање судове и без упале.

Оклузија мрежњаче и исхемична оптичка неуропатија могу понекад да се јављају истовремено.

Терминартеритичанописује смањени проток крви који се јавља код упале, докнеартеритичанописује смањени проток крви без упале.

Симптоми можданог удара

Мождани удар се обично јавља уз мало упозорења о предстојећем губитку вида. Већина људи са можданим ударом примети губитак вида на једном оку након буђења ујутро или погоршање вида током сати или дана. Ретко се јавља бол.

Неки људи ће приметити затамњена подручја (слепе тачке) у горњој или доњој половини видног поља. Такође може доћи до губитка периферног вида („тунелски вид“) или визуелног контраста, као и осетљивости на светлост.

Васкуларна оклузија мрежњаче

У зависности од тога који су очни судови зачепљени, симптоми и тежина насталог поремећаја вида могу варирати. Врсте оклузије мрежњаче широко су окарактерисане на следећи начин:

• Оклузија централне мрежњаче (ЦРАО): Укључивање примарне артерије која доставља кисеоничну крв у мрежњачу, што се обично манифестује изненадним, дубоким губитком вида на једном оку без болова.
• Оклузија централне вене мрежњаче (ЦРВО): Укључивање примарне вене која прима деоксигенирану крв из мрежњаче, што може проузроковати нагли, безболни губитак вида у распону од благог до озбиљног.
• Оклузија граничне мрежњаче (БРАО): Укључујући мање судове који се одвајају од централне мрежњаче, ово се може манифестовати губитком периферног вида и / или губитком у деловима централног вида.
• Оклузија мрежњачне вене (БРВО): Захваљујући мањим судовима који се одвајају од централне ретиналне вене, то може проузроковати смањени вид, губитак периферног вида, искривљен вид или слепе тачке.

Исхемијска оптичка неуропатија

Симптоми предње исхемијске оптичке неуропатије могу се разликовати у зависности од тога да ли је стање артеритно (ААОИН) или неартеритно (НАОИН). Симптоми су категорисани на следећи начин:

• ААОИН: Појављује се секундарно у односу на џиновски артеритис, може резултирати потпуним губитком вида на једном оку, често у року од неколико сати. Ако се ААОИН не лечи, за једну до две недеље може утицати на друго око. Губитак вида могу пратити и други симптоми ОКС, укључујући температуру, умор, спазме вилице, осетљивост власишта, болове у мишићима и ненамерни губитак тежине.
• НАОИН: То се обично манифестује безболним губитком вида током неколико сати или дана, у распону од благог замућења до потпуног слепила у погођеном оку. У многим случајевима доћи ће до губитка вида у доњем делу видног поља. Вид у боји се такође може смањити заједно са тежином губитка вида.

Узроци

Очни удар настаје када је ослабљен проток крви у задњи део ока, изгладнела ткива кисеоника. На исти начин мождани удар узрокује смрт ћелија у мозгу због недостатка кисеоника, мождани удар може уништити ткива мрежњаче или оптичког нерва, спречавајући на тај начин пренос нервних сигнала у мозак. Узроци и фактори ризика од можданог удара разликују се у зависности од стања.

Васкуларна оклузија мрежњаче

РАО и РВО настају физичком опструкцијом ретиналне артерије, односно мрежњачне вене. Разлог томе може бити крвни угрушак (тромбоемболус) или мали комад холестерола (плак) који је сломио зид крвног суда.

Оклузија може трајати неколико секунди или минута ако се препрека прекине. Ако се не уништи, препрека може бити трајна.

И РАО и РВО су уско повезани са кардиоваскуларним болестима (које укључују срце и крвне судове) и цереброваскуларним болестима (које укључују крвне судове мозга). Фактори ризика за васкуларну оклузију мрежњаче укључују:

• Хипертензија (висок крвни притисак)
• Атеросклероза (отврдњавање артерија)
• Историја можданог удара или пролазног исхемијског напада (ТИА)
• Болест срчаних залистака
• Срчана аритмија (неправилан рад срца)
• Хиперлипидемија (висок холестерол и / или триглицериди)
• Дијабетес
• Тромбофилија (генетски поремећај згрушавања)

Оклузија мрежњаче обично погађа људе старије од 50 година, при чему су мушкарци мало више изложени ризику од жена. Оклузија мрежњаче код млађих људи често је повезана са поремећајем згрушавања крви као што је тромбофилија.

Глауком је такође фактор ризика за оклузију мрежњаче, мада се код РВО јавља много чешће него код РАО. Студије сугеришу да је код људи са глаукомом пет пута већа вероватноћа да развију ЦРВО него код опште популације.

Исхемијска оптичка неуропатија

ААИОН и НАИОН су мање познати узроци можданог удара. Иако је ААИОН готово увек резултат џиновског артеритиса (ГЦА), узрок ГЦА остаје непознат. Слично томе, код НАОИН-а чини се да су васкуларна оштећења оптичког нерва повезана са мноштвом фактора који се необично удружују и узрокују повреду нерва.

ААИОН

ААИОН је готово искључиво узрокован ГЦА-ом, познатим и код временског артеритиса. ГЦА је облик васкулитиса (упала крвних судова) који углавном погађа артерије око главе и врата, али може се проширити и на грудни кош.

Остали ретки узроци ААИОН-а су лупус (аутоимуни поремећај) и периартеритис нодоса (ретка запаљенска болест крвних судова).

ГЦА узрокује упалу средњих до великих крвних судова који се могу „прелити“ на мање судове, узрокујући да набубре и ометају проток крви. Када су захваћени судови који опслужују видни нерв, може доћи до ААИОН.

Верује се да ГЦА има генетско порекло и порекло из животне средине. Постоји неколико познатих покретача ГЦА код људи који су наследили склоност ка том стању. Једна је тешка бактеријска или вирусна инфекција: студије сугеришу да вирус варицелла-зостер (херпес зостер) може бити укључен у појаву ОКУ код до 74% људи.

Други су запаљенски поремећаји (укључујући аутоимуне болести) .На пример, ГЦА је уско повезан са полимиалгијом реуматица, која се јавља код 40% до 50% људи са ГЦА.Умешани су и високи дози антибиотика.

Општи колективни уговор погађа око две од сваких 100.000 људи у Сједињеним Државама сваке године, углавном оне нордијског порекла преко 50 година. Жене имају и до три пута већу вероватноћу да имају ОКУ - а тиме и ААИОН - од мушкараца.

НАИОН

НАИОН је узрокован пролазним поремећајем крвотока у видном нерву који није повезан са упалом.Прекид може бити узрокован мноштвом истовремених фактора који или успоравају проток крви до видног нерва (хипоперфузија) или га у потпуности заустављају (неперфузија). За разлику од ААИОН, НАИОН углавном погађа мање посуде.

Једно од стања за које се верује да повећавају ризик од НАИОН-а је ноћна хипотензија (низак крвни притисак током спавања) која може смањити количину крви која долази до оптичког нерва.

Смањена циркулација крви, хиповолемија, узрокује прогресивне повреде јер нека, али недовољна количина крви долази до оптичког нерва. Због тога је губитак вида код НАИОН-а обично мање нагли него код ААИОН-а.

Студије сугеришу да је најмање 73% људи са НАИОН-ом погођено ноћном хипотензијом.

Још један уобичајени узрок хипотензије и хиповолемије је болест бубрега у завршној фази. Људи са завршном фазом бубрега имају три пута већи ризик од НАИОН-а од људи у општој популацији.

Уз то, хипотензија или хиповолемија не значи да је развој НАИОН-а неизбежан. Верује се да доприносе и други фактори ризика.

Један је облик оптичког диска, кружног подручја на задњем делу ока које мрежњачу повезује са оптичким нервом. Оптички дискови обично имају удубљење у средини које се назива чашица. Мале до непостојеће чашице сматрају се снажним факторима ризика за НАИОН, као и висок интраокуларни притисак који често имају људи са глаукомом.

У ретким приликама НАИОН може бити резултат крвног угрушка или друге препреке која утиче на посуду која опслужује оптички нерв. Када се то догоди, нису ретки случајеви да НАИОН прате РАО или РВО.

НАИОН утиче на 10 од сваких 100.000 Американаца сваке године, готово искључиво на оне старије од 50 година. Белци су погођени више него не-белци, док мушкарци имају скоро двоструко већу вероватноћу да имају НАИОН од жена

Дијагноза

Ако ваш офталмолог посумња да сте можда имали мождани удар, прво ће извршити рутински преглед тако што ће проверити ваш вид, проценити очни притисак и прегледати мрежницу.

На основу резултата и карактеристика вашег губитка вида, заједно са прегледом ваше историје болести и фактора ризика, офталмолог може извршити неке или све следеће тестове, који су обично ефикасни у дијагнози васкуларне оклузије мрежњаче:

• Офталмоскопија: Преглед унутрашње структуре повећавајућег уређаја са осветљењем ока, названог офталмоскоп
• Неконтактна тонометрија (НЦТ): Такође познат као тест ваздушног ваздуха - неинвазивни поступак којим се мери очни притисак у очима и може помоћи у дијагнози глаукома
• Оптичка кохерентна томографија (ОЦТ): Неинвазивна студија слике која користи светлосне таласе за скенирање мрежњаче и снимање високо детаљних слика
• Флуоресцеинска ангиографија: Поступак у коме ће флуоресцентна боја убризгана у вену на руци тећи у васкуларну структуру ока да би је истакла

За одређивање основног узрока можданог удара могу се наручити други тестови. Међу њима, очитавања крвног притиска и тестови крви (укључујући глукозу у серуму, комплетну крвну слику, број тромбоцита и брзину седиментације еритроцита) могу помоћи у идентификовању да ли су укључени дијабетес, кардиоваскуларне болести, поремећај згрушавања или запаљен процес.

Дијагностиковање исхемијске оптичке неуропатије

Будући да оклузије мрежњаче укључују физичку опструкцију крвног суда, дијагностиковање је често лакше - или барем једноставније - од исхемијске оптичке неуропатије.

Док офталмоскопија, ОЦТ и флуоресцеинска ангиографија могу помоћи у откривању оштећења оптичког нерва, ААИОН или НАИОН захтевају опсежну истрагу са додатним тестовима и процедурама.

ААИОН

На ААИОН се сумња ако је брзина седиментације еритроцита (ЕСР) изнад 70 милиметара у минути (мм / мин) заједно са повишеним тестом за повишени Ц-реактивни протеин (ЦРП). Оба теста мере системско запаљење.

Такође ће бити карактеристични знаци ОКУ, укључујући спазам вилице, грозницу, болове у мишићима и осетљивост власишта.

Тест снимања назван магнетна резонанца (МРИ) може помоћи у разликовању ААИОН од НАИОН. Уз ААИОН, МРИ ће открити „централну светлу тачку“ на очном нерву која је карактеристична за артеритис џиновских ћелија.

Да би потврдио ВКС као узрок, офталмолог ће наложити биопсију темпоралне артерије. Изведена у амбуланти у локалној анестезији амбулантно, биопсија се користи за добијање малог узорка ткива из сљепоочне артерије која се налази близу коже тик испред ушију и наставља до тјемена.

Биопсија привремене артерије сматра се златним стандардом за дијагностиковање артеритиса џин-ћелија. Згушњавање и фрагментација артеријских ткива упарена са инфилтрацијом инфламаторних ћелија потврђују болест.

НАИОН

НАИОН се јавља без упале, па неће бити повишења ЕСР или ЦРП. Један од наговештаја да је укључен НАИОН је минималан или никакав куп оптичког нерва. Ово се може открити коришћењем ОЦТ-а или комбинације флуоресцеинске ангиографије са ултразвуком у боји доплера (који користи звучне таласе за сликање ткива).

Још један знаковит знак НАИОН-а је релативни аферентни дефект зенице (РАПД) код којег зеница неоштећеног ока другачије реагује на светлост од погођеног ока. Ово може помоћи у разликовању НАИОН-а од других облика оптичке неуропатије, који могу бити неуролошке, а не васкуларне природе.

Да би потврдио НАИОН дијагнозу, офталмолог ће искључити друге могуће узроке у диференцијалној дијагнози, укључујући:

• Мултипла склероза
• Неуросипхилис
• Очна саркоидоза
• Одвајање мрежњаче
• Васкуларна оклузија мрежњаче
• Привремени монокуларни губитак вида (ТМВЛ), често знак упозорења за крварење у мозгу

НАИОН се клинички дијагностикује на основу прегледа симптома, карактеристика оптичког нерва и предиспонирајућих фактора ризика. Не постоје тестови који би потврдили НАИОН.

Лечење

Циљ лечења различитих врста очних удара је обнављање вида или барем губитак вида на минимум.

Васкуларна оклузија мрежњаче

Многи људи са РАО и РВО вратит ће вид без лијечења, иако се ријетко у потпуности враћа у нормалу. Једном када се догоди блокада, не постоји начин да се физички деблокира или растопи емболус.

Да би побољшали проток крви у мрежњачи, лекари могу убризгати кортикостероидни лек као што је триамцинолон ацетонид у око како би помогли опуштању суседних крвних судова и смањењу отока изазваног упалом. Тежи случајеви могу имати користи од имплантације кортикостероидног лека названог дексаметазон, који долази у облику пелета које се ињектира у близини места зачепљења.

Да би смањили ризик од зачепљења на непромењеном оку, лекари ће често препоручити аспирин или неки други разређивач крви као што је варфарин. Ако је оклузију изазвао избачени комад плака са артеријског зида, могу се прописати антихипертензиви или лекови за снижавање холестерола.

Такође постоји експериментални третман који добија све већу популарност међу офталмолозима под називом анти-васкуларни ендотелни фактор раста (анти-ВЕГФ). Анти-ВЕГФ је моноклонско антитело убризгано у око које блокира раст нових крвних судова што може довести до глаукома и прогресивног губитка вида.

Еилеа (афлиберцепт) и Луцентис (ранибизумаб) су два анти-ВЕГФ лека која је одобрила америчка администрација за храну и лекове.

Еилеа и Луцентис су одобрени за лечење макуларне дегенерације, али се понекад користе ван ознака да би спречили прогресиван губитак вида код људи са РАО или РВО.

ААИОН

Ово стање захтева агресиван третман како би се спречило потпуно слепило погођеног ока. Једном када се догоди губитак вида, готово никада није у потпуности реверзибилан. Без лечења, код већине људи са ААИОН-ом доћи ће до губитка вида и на крају ће утицати на друго око у 50% случајева.

Прва линија лечења су системски кортикостероиди који се дају орално (у облику таблета) или интравенозно (ињектирани у вену). Орални преднизон се најчешће користи у благим до умереним случајевима. Узима се свакодневно током неколико недеља или месеци, а затим се постепено смањује како би се спречило повлачење и други озбиљни нежељени ефекти.

Тешки ААИОН може захтевати интравенски унос метилпреднизолона током прва три дана, праћен дневним курсом оралног преднизона.

Неки лекари, забринути због дугорочних нежељених ефеката употребе преднизона (укључујући ризик од катаракте), могу се одлучити за смањивање дозе кортикостероида, додајући имуносупресивни лек метотрексат у план лечења.

Једном када се преднизон заустави, метотрексат може да се настави као лек за одржавање. Студије су показале да је метотрексат, узет орално једном недељно, ефикасан у спречавању релапса ГЦА.

Ацтрема (тоцилизумаб) је још један лек који се користи у терапијама које штеде кортикостероиде. То је моноклонско антитело за ињекције које је одобрено за лечење ГЦА и које се обично користи када преднизон има слабе резултате или представља ризик од озбиљних нежељених ефеката.

Као и код метотрексата, Ацтрема се даје једном недељно и уводи у план лечења како се доза преднизона постепено смањује.

НАИОН

НАИОН може бити изазов за лечење као и за дијагнозу, али ако се не лечи, код 45% људи узрокује губитак или оштећење вида.

Као и код ААИОН-а, кортикостероидни лекови се користе у терапији прве линије за побољшање протока крви у оптички нерв. Када се даје у великим дозама, орални преднизон може побољшати вид код 85% људи са ААИОН-ом, мада ће видно поље често остати оштећено.

Иако су ињекције кортикостероидних ока предложене као третман за ААИОН, нису се показале ефикаснијима од оралних кортикостероида и могу на крају повредити видни нерв. Моноклонска антитела против ВГФ такође се нису показала ефикасним у лечењу НАИОН.

Да би се спречило понављање или захваћеност другог ока, мора се лечити преципитирајући узрок хипотензије или хиповолемије. Ако није укључена оклузија, аспирин, разређивачи крви или антитромбоцитни лекови нису од користи у лечењу НАИОН-а или спречавању укључивања осталих очију.

Један приступ који се понекад узима у обзир за људе са тешким НАИОН-ом је декомпресија омотача оптичког нерва (ОПСД). ОПСД је хируршки поступак који се користи за ублажавање притиска на оптички нерв, побољшавајући тако пренос нервних сигнала у мозак.

ОПСД се првенствено користи за лечење губитка вида изазваног високим интракранијалним притиском (какав се може јавити код менингитиса и солидних тумора мозга).

Декомпресија оптичког нерва може бити корисна код људи са акутним симптомима НАИОН, потенцијално заустављајући напредовање губитка вида, али обично није корисна када је већ дошло до оштећења оптичког нерва.

Реч од врло доброг

Ако доживите изненадни губитак вида било које врсте, одмах се обратите лекару или отиђите у најближу хитну помоћ. Брзо лечење - испоручено у року од неколико сати, а не дана - од суштинске је важности за спречавање губитка вида, посебно ако је у питању ОЦА.

Ако приметите прогресивну или необјашњиву промену вида, то је обично довољно за оправдање посете лекару или офталмологу. Никада не занемарујте промене у виду, ма колико оне биле минималне.