Шта је здравствено осигурање са фиксном одштетом?

Здравствено осигурање са фиксном одштетом је врста полисе која осигуранику исплаћује одређени износ новца на основу медицинске услуге коју та особа прима, без обзира на стварни трошак неге. План може да плати фиксни износ на основу одређене врсте пружене услуге или фиксни износ на основу временског периода током којег се пружа нега; неки планови фиксне одштете користе оба приступа, у зависности од околности.

Планови фиксне одштете могу да укључују мреже добављача - то значи да осигураници плаћају мање ако користе добављача у мрежи. Међутим, стварни износ у готовини који плаћа план осигурања је исти без обзира на то коју здравствену службу осигураник користи.

Планови фиксне одштете нису толико чести у Сједињеним Државама као некада. Ови планови су пали у немилост јер су се повећали трошкови здравствене заштите, а осигуравачи су се усредсредили на управљање трошковима помоћу мрежних аранжмана које су створили са здравственим радницима.

Планови фиксне одштете сада се генерално пласирају да служе као допунско покриће људима који имају свеобухватно здравствено осигурање, али са прилично високим трошковима из џепа.

Неки људи се одлуче поуздати само у покривеност фиксном одштетом. Ово у почетку штеди новац јер су укупне премије ниже. Међутим, то може резултирати врло значајним трошковима из џепа ако пацијент наиђе на озбиљну медицинску потребу.

Услови коришћења

По дефиницији, планови фиксне одштете не ограничавају трошкове пацијента из џепа, јер је износ који ће осигурање платити унапред одређен (на основу услова полисе) и заснован је на факторима као што је број дана када је особа је хоспитализован, број посета лекару, број операција и још много тога. Укупан рачун се не узима у обзир код фиксног обештећења.

Према томе, планови фиксне накнаде нису у складу са Законом о приступачној нези (АЦА), јер АЦА захтева да сви усклађени здравствени планови покривају трошкове из џепа за основне здравствене бенефиције. 2021. године, највећи износ из џепа ограничење које може да има план који је у складу са АЦА износи 8.550 америчких долара за појединца и 17.100 америчких долара за породицу, али то је само део разлога због којег планови фиксне одштете нису усклађени са АЦА.

Планови фиксне одштете не морају да покривају све основне здравствене бенефиције, користе се медицинским уговорима и није им загарантовано издавање, а могу ограничити укупан износ који ће платити годишњим или доживотним накнадама - заправо ограничавајући укупне бенефиције је саставни део дизајна плана фиксне одштете.

Уредба АЦА

Тачно је у већини случајева да су сви нови планови који се продају на снагу јануара 2014. или касније морају бити у складу са АЦА. Међутим, прописи АЦА не примењују се на планове који се сматрају „изузетим погодностима“. Неки прописи АЦА такође се не примењују на планове за унуке или деде - али ти планови више не могу да се продају новим купцима, док то могу планови фиксне одштете.

Изузете погодности су планови који су посебно изузети од прописа АЦА. То су углавном планови који нису дизајнирани да послуже као самостално покриће. Укључују ствари попут стоматолошког осигурања и осигурања вида (иако је покривање педијатријског зуба подложно АЦА прописима), планове за критичне болести, додатке за несреће, краткорочне здравствене планове и планове фиксне одштете.

Одељење за здравство и социјалне услуге је 2014. године издало прописе којима забрањује продају планова фиксне одштете људима који нису имали друго покриће, пружајући минимално неопходно покриће. налепница упозорења којом се подносиоци захтева обавештавају да се план не би требало сматрати адекватном заменом за главно здравствено осигурање. Али каснија тужба резултирала је укидањем забране продаје планова фиксне одштете људима без другог покрића.

Иако планови фиксне одштете и даље морају да садрже откриће уз напомену да покриће није погодно да служи као једино здравствено осигурање особе, осигураватељима није забрањено да продају покриће са фиксном одштетом особи која нема друго здравствено осигурање.

Потрошачи би, међутим, требали бити посебно опрезни према овом приступу. Стварни медицински трошкови могу бити превелики у поређењу са износима које ће платити план фиксне накнаде, остављајући пацијента одговорним за огромне трошкове из џепа.

Минимална суштинска покривеност

Будући да се планови фиксне одштете сматрају изузецима, они се не сматрају минималним основним покрићем. Да би било јасно, планови не морају бити у потпуности усклађени са АЦА како би се обезбедило минимално неопходно покриће - планови за домове и деде нису у потпуности сагласни са АЦА, а ипак се сматрају минималним основним покрићем. Изузев погодности, међутим , никада се не сматрају минималним основним покрићем.

Од 2014. до краја 2018. године, људи без минималног основног покрића подлегали су казненом захтеву АЦА-а за појединачни мандат, осим ако се нису квалификовали за изузеће. Људи који су се ослањали на само план фиксне одштете (без друге политике која се сматрала минималним основним покрићем) можда су открили да ИРС-у дугују новчану казну.

Међутим, појединачна казна мандата више се не примењује, јер ју је Конгрес елиминисао од 2019. Људи који се не осигурају у 2019. години или касније - или који су покривени само изузетком погодношћу која не пружа минимално неопходно покриће - више се не кажњавају, осим ако нису у држави која има свој индивидуални мандат.

Покривање медицинских рачуна

На тржишту постоје разни планови фиксне одштете, а њихове користи драстично варирају у томе колико покривају. Највећа забринутост код планова фиксне одштете је што они не покривају трошкове из свог џепа, а износ који плаћа заснива се на распореду њихових накнада, а не на стварним трошковима неге коју пацијент прима.

Уобичајено је видети планове фиксне накнаде који ће платити између 1.000 и 5.000 америчких долара дневно за стационарну хоспитализацију, неколико стотина долара за хитну помоћ, до неколико хиљада долара за операцију и можда 100 долара по посети лекара док је пацијент хоспитализован. Звуче као пристојан износ док не схватите колико високи рачуни могу добити болнице, без обзира колико посета била кратка.

На пример, рецимо да особа има врхунски план фиксне одштете, са 5.000 УСД на дан у болници и 10.000 УСД у случају хируршке интервенције. Ако лоше сломљена нога резултира кратким боравком у болници и операцијом и укупним медицинским рачуном од 70.000 америчких долара, износ који ће платити план фиксне одштете није много у поређењу. Део проблема је што људи често нису свесни колико су високи здравствени рачуни кад нису покривени осигурањем које покрива пацијентове трошкове из џепа.

Допунско покриће

Ослањање на самостални план одштете може бити рецепт за финансијску катастрофу, због разлике између износа који болница наплаћује и износа који план плаћа. Међутим, планови фиксне накнаде могу послужити као изврстан додатак главном медицинском плану који има прилично високе трошкове из џепа.

Ако имате главни медицински план који је у складу са АЦА, ваши трошкови из џепа за негу у мрежи могу да достигну чак 8 550 УСД 2021 (а трошкови из џепа могу бити већи за планове баке и деде). То је сигурно боље него платити 70.000 долара за сломљену кост, али то је и износ који већина Американаца нема на располагању за плаћање рачуна у болници.

Фиксни план обештећења може помоћи да се покрију неки или сви трошкови из вашег џепа, у зависности од тога шта је уопште покренуло медицинску тврдњу.

Пацијент који проведе неколико дана у болници могао би открити да им га план фиксне одштете плаћа довољно да покрије свој пуни трошак из џепа. С друге стране, пацијент који заврши на хитној помоћи и можда једну ноћ проведе у болници можда ће из свог фиксног плана обештећења добити само довољно да покрије мали део трошкова из свог џепа, у зависности од услова покривеност.

Реч од врло доброг

Најважнија ствар коју треба разумети у вези са плановима фиксне одштете је да иако они могу бити врло корисни за надокнађивање трошкова из џепа и за покривање различитих трошкова док сте болесни, они нису стварни планови здравственог осигурања. Ослањање на план фиксне одштете као ваш једини извор покрића се не препоручује, јер бисте и даље могли да дугујете десетине или чак стотине хиљада долара за своју медицинску негу ако имате озбиљну болест или повреду и немате веће медицинске услуге. покривеност.