Када је Доналд Трамп победио на председничким изборима у новембру 2016. године, будућност Закона о приступачној нези (званог Обамацаре) одједном је била врло неизвесна.
Деан Митцхелл / Гетти ИмагесАЦА се суочила са претходним препрекама, укључујући случај Врховног суда из 2012. године који је утврдио да је појединачни мандат закона уставно (али не и захтев да државе проширују Медицаид како би задржале постојеће финансирање Медицаида) и случај Врховног суда из 2015. године у којем су АЦА-е Утврђено је да су субвенције премија легалне у свакој држави. И наравно, постоји низ законодавних напада на закон још од његовог доношења. Међутим, ниједан од тих закона никада није имао стварне шансе, захваљујући вету тадашњег председника Обаме.
Ствари су изгледале сасвим другачије од 9. новембра 2016. Са републиканском већином у оба дома Конгреса и републиканцем у Белој кући који су водили кампању на платформи укидања АЦА одмах пред вратима, чинило се да мало заустављања ВН од испуњења седам година обећања да ће укинути АЦА.
Али АЦА се чврсто уткао у структуру нашег система здравственог осигурања, а број људи са здравственим осигурањем повећао се за приближно 20 милиона као резултат АЦА (углавном ширењем Медицаида и индивидуалним покривањем тржишта, мада су неки млади одрасли који су покривени здравственим плановима својих родитеља). Укидање и / или замена АЦА показало се изазовнијим него што се први пут појавило.
Шта се до сада догодило?
У јануару, пре него што је Трамп ступио на дужност, Конгрес је усвојио С.Цон.Рес.3, резолуцију о буџету која је покренула процес укидања аспеката АЦА везаних за потрошњу. Резолуција је упутила конгресне одборе да направе нацрт закона о помирењу који би се користио за укидање или промену дела АЦА који директно утичу на савезни буџет (рачуни за помирење су неоправдано доказани, па им је потребна само проста већина за доношење; они су ограничени међутим на одредбе које директно утичу на буџет).
Неколико закона о помирењу који се односе на АЦА уведено је почетком 2017. године, али ниједан од њих није напредовао до гласања. Предлог закона о помирењу који је проистекао из јануарске резолуције о буџету - Америчког закона о здравственој заштити или АХЦА - уведен је почетком марта.
Али након 18 дана журних преговора и промена у последњем тренутку, Трамп и председник парламента Паул Риан (Р, Висцонсин) извукли су предлог закона неколико минута пре заказаног гласања у парламенту 24. марта. Убрзо након тога, Риан је одржао кратку конференцију за штампу током које је рекао да је АЦА овде да остане у догледно време и да ће републиканци прећи на друге тачке свог дневног реда.
Међутим, тај осећај је кратко трајао. Почетком следеће недеље, Риан је приметио да се АХЦА вратила на сто. Клубови за слободу дома, конзервативна група републиканских представника, заједно са осталим посланицима на конзервативном крају спектра, жестоко су водили кампању око укидања АЦА и нису желели тако брзо да одустану.
Зашто АХЦА први пут није успео?
Републиканци имају већину у Дому, али ако више од 22 републиканца преломи редове са својом странком, мера не би прошла. Током мартовског обрачуна око АХЦА, било је најмање 33 републиканца који нису подржали закон (демократе су биле универзално против).
Али та 33 републиканца нису била јединствена у својим гледиштима; имали су врло различите разлоге за супротстављање АХЦА. На конзервативном крају спектра, чланови Клуба слободе вјеровали су да законодавство није отишло довољно далеко у укидању АЦА-а, за који би жељели да буде у потпуности елиминисан (закон о помирењу не би могао у потпуности укинути АЦА, али Фреедом Цауцус чланови су желели предлог закона барем тако чврст као ХР3762, на који је председник Обама ставио вето 2016. године).
А на умеренијем крају спектра, законодавци су забринути због ЦБО-ове пројекције да ће неосигурано становништво порасти за 24 милиона људи током наредне деценије под АХЦА-ом, као и због промена АХЦА-е у проширењу Медицаида и савезном финансирању Медицаид-а.
Шта се дешава са 2. кругом?
Почетком априла, републиканци из парламента, уз снажно учешће потпредседника Микеа Пенцеа и секретара ХХС-а Тома Прицеа, изгледа да су били на прагу објављивања модификованог законодавства, али су још увек у преговорима о променама које ће бити укључене.
Проблем је произашао из чињенице да су републиканска неслагања у првом кругу долазила од умерених, као и људи на крајњем десном крају политичког спектра. Промене уведене како би се умирило припаднике Клуба слободе сигурно ће отуђити умерене републиканце и обрнуто.
У почетку су лидери Пенцеа и републиканаца нудили предлог за укључивање система одрицања који ће државе моћи да користе за модификовање основних здравствених захтева АЦА и забране АЦА да заснива премије здравственог осигурања на медицинској историји подносилаца захтева. Чланице Клуба слободе желе да државе могу да дефинишу своје основне здравствене бенефиције како би смањиле обим онога што мора бити покривено здравственим осигурањем. Они такође желе да елиминишу тренутну праксу здравих и болесних уписаних који плаћају исте премије.
Према АЦА, премије могу да се разликују у зависности од старости (са односом 3: 1 за старије уписане наспрам млађих уписаних), употребом дувана (за однос до 1,5: 1) и поштанском броју. Али историја болести подносиоца захтева није део једначине.
Пре 2014. године, компаније за здравствено осигурање у већини држава могле су да прегледају историју болести подносилаца захтева и користе те податке за одређивање премија. Они би такође могли да одбију пријаве ако су постојећи услови били довољно озбиљни. Измене које се предлажу за АХЦА не би омогућиле осигуравачима да одбију подносиоце захтева на основу медицинске историје, али критичари су приметили да би, уколико би се могло драстично повећати премије за болесне подносиоце захтева, то у основи уништило заштиту АЦА за људе са већ постојећим условима. То је нарочито тачно ако би држава такође изменила основне здравствене захтеве АЦА-е, јер би подносилац захтева могао открити да су њихови постојећи услови технички „покривени“, али план не пружа бенефиције у потребној области неге.
Да би умирио умерене републиканце, такође је представљен алтернативни предлог. Дозволило би државама да добију одрицања да би измениле суштинске здравствене бенефиције и однос старосне доби АЦА-е (тако би се старијим кандидатима наплаћивало до пет пута више од млађих, уместо три пута), али не би дозвољавало да се премије заснивају на историја болести кандидата.
До 5. априла, несклад између два предлога довео је до прекида разговора, барем привремено. Чланови Клуба заступника Хоусе Фреедом не желе наставити без осигурања да ће државе моћи дозволити осигураватељима да се користе медицинским осигурањем за одређивање премија, јер сматрају да је то кључ смањења премија за већину становништва (тј. они који немају претходно постојеће услове).
А на другом крају спектра, умерени републиканци верују да би повратак премија на основу медицинске историје у основи укинуо заштиту АЦА за људе са већ постојећим стањима, што је једна од најпопуларнијих одредби закона.
Законодавци су предложили да се новац који је додељен у АХЦА додељује државама за стабилизацију њихових тржишта осигурања, уместо тога, стави у рекреацију базена високог ризика. Ови високо ризични базени покривали би људе са већ постојећим условима којима се цијене одређују са приватног тржишта ако премије постану зависне од здравственог стања уписаних. Пре АЦА-а 35 држава имало је ризичне базене и они су обично били недовољно финансирани. Повратак у ризичне базене као решење је контроверзан и захтевао би много више средстава него они базени примљени у прошлости.
Куда идемо одавде?
Иако су Трамп и Пенце наговестили да договор ускоро долази, чини се да преговори још увек нису готови и није било јавно доступних амандмана на текст АХЦА. Преговори би могли да се наставе, али може бити да једноставно нема довољно средине за оба краја републиканске делегације да се договоре о будућем путу.
Ако закон не буде усвојен за укидање или измену АЦА, он ће остати закон земље. Међутим, његова будућност у великој мери зависи од акција које Трампова администрација може предузети.
Осигуравачи већ месецима примећују да треба да примене неке мере стабилизације тржишта како би наставили да нуде покриће у 2018. Две осигуравајуће компаније - Хумана и Иова'с Веллмарк - већ су најавиле да неће учествовати у АЦА- следеће године усклађено појединачно тржиште, а други би могли следити њихов пример ако осете да постоји превише неизвесности у погледу онога што ће се следеће догодити.
Хоусе в. Прице: Тужба за субвенцију поделе трошкова
Субвенције за подјелу трошкова АЦА-е тренутно су предмет тужбе (Хоусе против Прице, раније Хоусе в. Бурвелл) коју су Хоусе Републиканци поднијели 2014. Законодавци (у које је иронично укључен Том Прице, који је заступао 6. дистрикт Грузије у Кући раније до именовања од стране Трампа да води ХХС, где је он сада оптужени у случају) тврде да се субвенције за поделу трошкова незаконито финансирају, јер новац није додељен законом. Њихова тужба је имала основа, а судија окружног суда пресудио је у њихову корист у мају 2016. године.
Обамина администрација се жалила, која је задржала да субвенције за поделу трошкова у међувремену теку до осигуравача. Затим, након што је Трамп победио на изборима, републиканци у парламенту затражили су заустављање случаја док су сређивали будућност АЦА.
Ако републиканци Хоусе одустану од случаја или ако Конгрес одлучи да усвоји законе за одговарајуће финансирање субвенција за поделу трошкова, Хоусе в. Прице питање ће нестати. С друге стране, ако би Трампова администрација одустала од жалбе коју је покренула Обамина администрација, појединачно тржиште би доживело широки колапс (осигуравачи у својим уговорима са ХеалтхЦаре.гов имају клаузулу о излазном отвору која им омогућава да напусте размену ако коштају -подељене субвенције су елиминисане).
Напори за стабилизацију тржишта
У фебруару 2017. године, ХХС је предложио низ промена правила чији је циљ стабилизација појединачног тржишта. Али у исто време, извршни налог Трамповог дана којим се савезним агенцијама налаже да буду благе у спровођењу АЦА има супротан ефекат.
Као пример, ИРС је планирао да буде строжи у погледу начина обраде пореских пријава за 2016. годину у погледу појединачног мандата АЦА. Али, следећи извршну наредбу, они су преокренули пут и обрађују поврате на исти начин као и претходних година. Све што служи за слабљење индивидуалног мандата на крају слаби стабилност тржишта осигурања, јер се све мање здравих људи укључује у покривеност.
