Како функционише максимум без џепа

Максимални износ здравственог осигурања из џепа највећи је износ новца који ћете морати платити сваке године за трошкове здравствене заштите, под претпоставком да добијате негу која је покривена вашим планом осигурања и да користите мрежне болнице и лекаре.

Након што платите довољно одбитка, партиципације и осигурања да достигнете максимум из свог џепа, ваше здравствено осигурање плаћа остатак ваше мрежне, медицински потребне здравствене заштите за остатак те године (имајте на уму да Оригинал Медицаре нема максимум из свог џепа, тако да се подаци у овом чланку не односе на Оригинал Медицаре).

Како максимум без џепаОбичноИзвођење радова

Погледајмо пример: Имате могућност одбитка од 1.000 УСД, суосигурање од 20% и ограничење од 5.000 УСД годишње.

Сломиш зглоб. Те ноћи су вас одвели на операцију. Место вашег хируршког захвата се зарази. У болници сте недељу дана, имате две операције и добијате ИВ антибиотике код куће кроз кућну здравствену заштиту још три недеље.

Ево како би се рачуни слагалибезмаксимум из џепа у односу насамаксималних 5.000 долара из џепа:

• Ваш рачун за хитну помоћ износи 4.000 УСД.
• Без ограничења из џепа, плаћате одбитка од 1.000 долара и 600 долара осигурања.
• Са ограничењем из џепа, плаћате исту одбитку од 1.000 долара и 600 долара осигурања.
• Ваш рачун у болници је 40.000 УСД.
• Без ограничења из џепа плаћате 8000 УСД осигурања (20%).
• Са ограничењем из џепа, плаћате само 3.400 УСД. Достигли сте максимум из свог џепа и престајете да плаћате (укупан износ од 5.000 УСД потиче од одбитка од 1000 УСД, 600 УСД осигурања за ЕР посету и 3.400 УСД осигурања за болнички рачун).
• Ваш рачун за здравствену заштиту код куће износи 3.000 УСД.
• Без ограничења из џепа, плаћате 600 долара осигурања.
• Са ограничењем из џепа, не плаћате ништа. Ваше здравствено осигурање плаћа целокупну здравствену заштиту код куће, јер сте већ достигли максимум из свог џепа.
• Укупни трошкови вашег сломљеног зглоба су 47.000 УСД.
• Без ограничења из џепа плаћате 10.200 УСД; осигуравач плаћа 36.800 УСД.
• Уз ограничење из џепа, плаћате 5.000 УСД; осигуравач плаћа 42.000 УСД.
• Потребно вам је више здравствених услуга касније током године.
• Без ограничења из џепа, платили бисте 20% осигурања.
• Са ограничењем из џепа не плаћате ништа, јер сте већ испунили максимум из џепа за годину.

Овај пример јасно показује колико је важан максимум из џепа. Без тога бисте наставили да плаћате проценат својих медицинских трошкова заувек. Али с обзиром да практично сви здравствени планови имају поклопце из џепа, људи са великим медицинским потребама у једном тренутку током године добију 100% покривеност својим здравственим плановима и не морају почети испочетка од истека џепни трошкови до следеће године.

Правила ван џепа знатно су се мењала пре 2014. године

У горњем примеру, ограничење од 5.000 долара из вашег џепа уштедело вам је много новца, али је коштало здравствено осигурање колико и вас. Пре него што је Закон о приступачној нези увео савезне ограничења трошкова из џепа, неке здравствене осигуравајуће компаније користиле су различите стратегије како би своје трошкове (и премије) одржале на што нижем нивоу. Ова прилагођавања пребацила су већи део трошкова ваше здравствене заштите на вас: ви плаћате више, а они мање. Осигуравачи су за то користили три основне технике,од којих ни један више није дозвољен, захваљујући АЦА:

1. Не рачунајући одбитке у максимум из џепа. Прва техника вам је отежала да достигнете границу не рачунајући све своје медицински неопходне трошкове према максимуму из џепа. Рецимо да правила вашег здравственог плана нису приписала одбитку вашем максимуму из џепа. Ако сте имали франшизу од 1.000 долара и максимум из џепа 5.000 долара, заправо бисте морали да платите 6000 долара пре него што је осигураватељ почео да подмирује 100 посто трошкова. Студија ХеалтхПоцкет-а из 2013. показала је да 38 посто приватно купљених здравствених планова није приписало одбитку максимуму из џепа.
2. И даље ће вам требати доплата након што је достигнут максимум из вашег џепа. У другој техници осигуравач није платио 100 процената трошкова ваше здравствене заштите након што сте достигли ограничење из џепа.

• На пример, здравствени план је можда захтевао да и даље плаћате партиципацију сваки пут када одете код лекара, иако сте већ достигли максимум из џепа. У овом случају, достизање максимума заштитило би вас од плаћања саосигурања за остатак године, али не и од плаћања партиципације.Научите разлику између партиципације и суосигурања.
• Неки здравствени планови искључили су суосигурање лекова на рецепт из максимума. У овом случају ћете морати да наставите да плаћате свој део трошкова на рецепт чак и након што достигнете ограничење из џепа. Ако бисте имали суосигурање од 30% за лекове, а користили сте високи биолошки лек који кошта 30.000 УСД годишње, за тај лек бисте платили 9.000 УСД, иако сте имали највише 5.000 долара из џепа. [Имајте на уму да Медицаре Део Д нема максимум из џепа и то је тачно без обзира да ли се план купује самостално или је интегрисан са планом Медицаре Адвантаге. Дакле, иако су планови Медицаре Адвантаге потребни да покрију трошкове из џепа не више од 6.700 америчких долара (повећавајући се на 7.550 америчких долара 2021. године), то не укључује трошкове лекова; АЦА ово није променио.]

1. Вишеструки максимум из џепа у оквиру исте политике. Трећа техника створила је одвојене максимуме из вашег џепа за различите делове вашег здравственог осигурања. Најчешћи пример је имао максимум из џепа за лекове на рецепт и одвојени максимум из џепа за све остало.

• Након што достигнете ограничење из џепа задроге, осигуравач је покрио 100% трошкова ваших рецепата, али ви сте наставили да плаћате свој део трошкова који нису лекови. Након што сте достигли максимум из џепаза све остале покривености, осигуравач је покрио 100% ваших трошкова здравствене заштите без лекова, али ви сте наставили да плаћате свој део трошкова лекова, осим ако нисте испунили максимум из џепа за лекове.
• Друштво за здравствено осигурање није покривало 100 процената ваше здравствене заштите док то нисте постиглиобојеограничења из џепа. Ако је свако ограничење износило 5.000 УСД, платили сте 10.000 УСД пре него што је здравствени план почео да плаћа 100%.

Као што је горе речено, још увек нема ограничења трошкова из свог џепа у оквиру Оригинал Медицаре или Медицаре Дела Д. Већина планова Медицаре Адвантаге интегрисала је Део Д, али трошкови лекова који се пријављују не рачунају се у готов џеп плана Ово се разликује од начина на који ограничења из џепа функционишу за планове који нису Медицаре: С обзиром на то да су лекови на рецепт суштинска здравствена добробит, трошкови из џепа за њих рачунају се у максимум из џепа из плана о политикама које нису Медицаре.

Закон о приступачној нези и максимуми без џепа

Не само да су ове технике ублажавања ризика збуњивале потрошаче, већ су људима остављале осећај као да су према њима поступали неправедно. Уосталом, ако сте имали највише 5 000 долара из џепа, зашто бисте онда морали да платите 9 000 УСД из џепа за лек на рецепт који је обухваћен вашим здравственим планом? Законодавци су на ову фрустрацију потрошача одговорили регулисањем ограничења здравственог осигурања из свог џепа.

Закон о приступачној нези чини максимум из вашег џепа мање сложеним. Ограничава ограничење максималног износа из џепа сваке године (ограничење се индексира сваке године у годишњем Обавештењу о погодностима и параметрима плаћања, које објављује ХХС). Захтева да се одбитци, уплате и суосигурање припишу ограничењу из џепа. Овај захтев елиминише технику ублажавања ризика здравствених осигуравача број један.

АЦА захтева да здравствени планови плаћају 100% трошкова за покривене основне здравствене бенефиције од пружалаца услуга у мрежи током остатка године када се достигне ограничење из џепа (имајте на уму да иако послодавци који нису спонзорирани од стране деде)велика групапланови нису изричито потребни да покрију основне здравствене бенефиције, они морају да покрију трошкове из свог џепа за све основне здравствене бенефиције које покривају, а већина планова великих група одлучује се да покрије све или већину основних здравствених добробити). Овај захтев елиминише технику број два.

А АЦА такође захтева планове за један максимум из џепа који се односи на све основне здравствене бенефиције, тако да одвојени максимуми из џепа за лекове на рецепт нису дозвољени - елиминисање технике број три (као што је горе напоменуто, ово не значи применити на покривеност лековима на рецепт према плановима Медицаре Адвантаге).

2020. године, не-дједски здравствени планови не могу имати максимум из џепа који прелази 8.150 америчких долара за једног појединца или 16.300 америчких долара за породицу (а појединачни лимити из џепа морају бити уграђени у породичне здравствене планове, тако да од једног члана породице не може се тражити да плати више од 8.150 америчких долара). Као што је увек случај, здравствени планови могу имати ограничења из свог џепа знатно испод ових износа (а многи то и чине), али не и изнад њих.

За 2021. максимално дозвољени лимити из џепа су 8.550 долара за појединца и 17.100 долара за породицу.

АЦА је такође креирала субвенцију за здравствено осигурање која смањује максимум из џепа за људе са скромним средствима. Ову погодност, која се назива смањење поделе трошкова, савезна влада више не финансира, али је и даље доступна свим прихватљивим уписницима који у размени купе индивидуалне / породичне здравствене планове за сребро.

Субвенција и већина заштите потрошача АЦА започели су 1. јануара 2014. Међутим, неки здравствени планови великих група нису морали у потпуности да се придржавају правила из џепа све до планираних година које почињу 1. јануара 2015 или касније ( ако су одвојено примењивали медицинско покриће и покривеност на рецепт, дозвољено им је да имају одвојена ограничења из џепа у 2014). А плановски планови не морају да буду у складу са свим правилима АЦА, тако да могу да наставе да користе своја стара правила која се тичу максимала из џепа. У државама које им још увек омогућавају да постоје, бака планови могу такође настављају да користе своје максимуме пре-АЦА из џепа.

Како да се заштитим?

Немојте се уљуљкати у самозадовољство, јер постоји заштита потрошача. Још увек постоје неки трошкови које ћете сносити након што достигнете максимум из свог џепа. Ови укључују:

• Ствари које ваш здравствени план одлучи нису медицински неопходне.
• Услуге за које нисте правилно добили претходно одобрење, чак и ако се сматрају медицински неопходним и иначе би биле обухваћене.
• Износ рачуна и подела трошкова за ванмрежну здравствену заштиту (чак и ако ваш здравствени план покрива ванмрежну негу, правила из вашег џепа не важе; осигуравач може наметнути много веће ограничење за џеп на услугама које се добијају изван мреже или могу да одлуче да за те услуге уопште немају ограничење из џепа).
• Ствари које нису обухваћене вашим здравственим планом попут естетске хирургије.
• Подјела трошкова за ствари које се не сматрају основним здравственим предностима. Ове небитне користи су додатне погодности које ваш здравствени план не мора да обезбеди, али се одлучи за њих.
• Ваше премије здравственог осигурања.

Сваки здравствени план садржи сажетак користи и покривености или сажети опис плана који детаљно описује која је ограничења из џепа, као и шта се за њу урачунава, а шта не. Забележите ово када упоређујете планове током отвореног уписа или када купујете здравствено осигурање. Такође можете назвати свој здравствени план и питати.

Нема ништа неетично у томе што здравствене осигуравајуће особе покушавају ограничити свој ризик све док поступају у складу са законом и пружају јасно објашњење услова политике. Терет је натикако бисте били сигурни да у потпуности разумете правила свог здравственог плана. Морате да схватите колико бисте могли да будете на удару сваке године, како бисте могли на одговарајући начин да финансирате и направите планове за непредвиђене случајеве за најгори сценарио.