Шта је ППО и како то функционише?

Да ли размишљате да се пријавите за план здравственог осигурања ППО? Уверите се да ће одговарати вашим потребама тако што ћете разумети како то функционише. Да ли сте већ уписани у ППО? Разумевање како то функционише помоћи ће вам да ефикасно користите здравствено осигурање и избегнете скупе грешке.

Разумевање ППО

ППО је скраћеница за жељену организацију добављача.ОЈН су ово име добили зато што имају спискове пружалаца здравствених услуга које више воле да ви користите. Ако здравствену заштиту добијете од ових даватеља услуга, плаћате мање.

ОЗО су врста плана здравственог осигурања којим се управља, попут њихових удаљених рођака, организација за здравствено одржавање или ХМО. Остале врсте управљаних планова неге, укључујући ПОС (тачка услуге) и ЕПО (ексклузивна организација која пружа услуге).

Како управљани планови здравствене заштите смањују трошкове

Сви здравствени планови којима се управља негу имају правила о начину на који требате добити здравствену заштиту. Ту спадају ствари попут тога да ли морате да останете у мрежи, да ли вам треба упут од пружаоца услуге примарне здравствене заштите и да ли вам требају претходна одобрења за одређене услуге. Ако се не придржавате правила управљања планом неге, он вам неће платити ту негу или ћете бити кажњени већим делом трошкова неге из свог џепа.

Планови здравствене заштите којима се управља управљају овим правилима како би се одржали трошкови здравствене заштите под контролом. Правила то обично чине на два главна начина:

• Ограничавају ваше здравствене услуге само на оно што је медицински неопходно или због чега су трошкови ваше здравствене заштите дугорочно нижи, попут превентивне неге.
• Ограничавају где можете добити здравствене услуге и преговарају о попустима са добављачима у њиховој мрежи.

Како ППО ради

ОЈН раде на следеће начине:

Подјела трошкова: Плаћате дио; ППО плаћа део. Јавно предузеће користи поделу трошкова како би помогло да се трошкови контролишу. Када се обратите лекару или користите здравствене услуге, део трошкова тих услуга плаћате сами у облику одбитка, суосигурања и плаћања. Подјела трошкова је дио система јавног завода који осигурава да су вам заиста потребне здравствене услуге које пружате. Када морате нешто да платите за своју негу, чак и малу накнаду, мања је вероватноћа да ћете неозбиљно користити непотребне услуге. Међутим, захваљујући Закону о приступачној нези, плановски планови не могу да захтевају поделу трошкова за одређене превентивне услуге.

Дељење трошкова помаже у надокнађивању трошкова ваше неге. Што више плаћате према трошковима своје неге, то мање плаћа ваш план здравственог осигурања и нижи може задржати месечне накнаде.

Мреже добављача: Ако користите мрежу добављача ППО-а, плаћате мање. ППО ограничава од кога или одакле примате здравствене услуге коришћењем мреже пружалаца здравствене заштите са којима је уговорио попусте. Мрежа ППО укључује не само лекаре, већ и све замисливе врсте здравствених услуга попут лабораторија, рендгенских установа, физиотерапеута, добављача медицинске опреме, болница и амбулантних хируршких центара.

ППО пружа подстицај за вашу негу код његове мреже добављача тако што вам наплаћује веће одбитке и веће доплате и / или суосигурање када бригу избаците из мреже. На пример, можда ћете морати да платите 40 УСД за посету лекару у мрежи, али накнаду за осигурање од 50% за посету лекару ван мреже. Ако лекар ван мреже наплати 250 УСД за ту посету канцеларији, платићете 125 УСД, а не 40 УСД, колико би вам наплатили да сте користили лекара у мрежи. А максимум из вашег џепа је обично најмање двоструко већи ако негу пружате ван мреже. У неким случајевима уопште нема максимума из џепа за не-мрежну негу, што значи да трошкови пацијента могу и даље расти, без ограничења (АЦА ограничења трошкова из џепа важе само за -трошкови мреже).

Поред тога, добављачи ван мреже могу да вам измире рачун након што ваш јавни заштитник уплати део захтева, чак и ако сте већ платили поделу трошкова коју захтева ваш здравствени план, јер добављач ван мреже нема уговор са вашим осигуравачем и није потребно да прихвате стопе накнаде осигуравача као целокупно плаћање.

Ипак, иако плаћате више када користите пружаоце услуга здравствене заштите изван мреже, једна од погодности јавног заштитника је да, када користите пружатеље услуга ван мреже, јавни заштитник бар нешто доприноси трошковима тих услуга. Ово је један од начина на који се ППО разликује од ХМО-а. ХМО неће ништа платити ако негујете ван мреже, осим ако се ради о ванредној ситуацији.

Претходно одобрење: У многим случајевима, јавни заштитник захтева да унапред одобрите не хитне службе. Претходно одобрење је начин на који ЈПО може да се увери да плаћа само здравствене услуге које су заиста неопходне, па би осигуравачи могли да захтевају да претходно добијете одобрење пре него што започнете скупе тестове, поступке или третмане. Ако јавни заштитник захтева претходно одобрење, а ви га не добијете, јавни заштитник може одбити ваш захтев. Стога је важно прочитати детаље своје политике како бисте схватили да ли вам је потребно претходно одобрење пре него што добијете одређене медицинске услуге.

ОЈН се разликују у погледу тестова, процедура, услуга и третмана за које им је потребна ауторизација, али требало би да сумњате да ће вам требати ауторизација за било шта скупо или било шта што се може јефтиније извршити на другачији начин. На пример, можда ћете моћи да добијете рецепте за старије генеричке лекове пуњене без претходне ауторизације, али морате да добијете дозволу јавног заштитника за скупи лек са заштићеним именом за лечење истог стања.

Када ви или ваш лекар затражите од ППО-а одобрење за претходну ауторизацију, јавни заштитник ће вероватно желети да зна зашто вам је потребан тај тест, услуга или лечење. У основи се покушава осигурати да ли вам је та брига заиста потребна и да не постоји штедљивији начин за постизање истог циља. На пример, када ваш ортопедски хирург затражи преовлашћење за операцију колена, ваш ППО може од вас захтевати да прво испробате физикалну терапију. Ако испробате физикалну терапију и она не реши проблем, ППО ће можда наставити и унапред одобрити операцију колена.

Нема захтева за ПЦП: За разлику од ХМО, не морате имати лекара примарне здравствене заштите (ПЦП) са ППО. Можете слободно да одете директно специјалисту, без упутнице од ПЦП-а. У зависности од ситуације, можда ће вам требати претходно одобрење осигуравајуће компаније, па ћете за сваки случај желети да контактирате свог јавног заштитника пре него што закажете лекарски преглед.

Разлика између ППО и других врста здравственог осигурања

Планови управљане неге попут ХМО-а, ексклузивних организација пружалаца услуга (ЕПО) и планова тачака услуге (ПОС) разликују се од ОЈТ-а и међусобно на неколико начина. Неки плаћају негу ван мреже; неки не. Неки имају минималну поделу трошкова; други имају велике франшизе и захтевају значајно суосигурање и уплате. Неки захтевају лекара примарне здравствене заштите (ПЦП) да вам буде вратар, омогућавајући вам само да здравствене услуге добијете уз упутницу свог ПЦП-а; други не. Поред тога, ППО су генерално скупљи јер вам дају већу слободу избора.