Разумевање празнине у покривености Медицаре дела Д

Рупа за крафне, или јаз у покривености, дуго је био један од најконтроверзнијих делова Медицаре Парт Д користи од лекова на рецепт и забрињава многе људе који су се придружили делу Д плана лекова. Добра вест је да је Закон о приступачној нези отворио рупу за крафне од 2020. године, након неколико година лаганог сужавања. Отвор за крафне затворен је 2019. године за лекове са робном марком (годину дана раније, захваљујући двостраначком Закону о буџету из 2018. године), а 2020. године за генеричке лекове. Али због начина на који су дизајнирани планови Медицаре Парт Д, концепт рупе за крофне и даље игра важну улогу у томе колико људи морају да плате своје лекове.

Ако сте уписани у пакет Медицаре Део Д, сада плаћате највише 25% трошкова лекова када испуните одбитке вашег плана (ако га имате). Неки планови су дизајнирани са партиципацијама које износе мање од 25% цене лека, али након што се одбитна франшиза испуни, Део Д планови не могу наметнути поделу трошкова која премашује 25% цене лека.

Како је радила рупа за крофне пре 2020

Пре него што је АЦА затворио рупу за крофне, то је учинило да неки старији плаћају знатно веће трошкове за своје лекове након што су током године достигли одређени ниво потрошње на лекове. Ти већи трошкови наставили би се док особа не достигне други праг, након чега би се трошкови поново смањили.

Када су планови Дела Д први пут постали доступни 2006. године, корисници су платили 100% својих трошкова лекова док су били у овом прозору потрошње (познат као јаз покривености, или чешће, као „рупа за крофне“). Другим речима, платили би франшизу, а затим би део Д платио значајан износ својих трошкова лекова - али само док њихова потрошња не би постала довољно висока да уђу у рупу за крофне. У том тренутку уписани би почели да плаћају 100% трошкова лекова и морали би то да раде све док не достигну оно што је познато као катастрофални ниво покривености. Трошкови уписаних у том тренутку би пали, иако никада не падну на 0 УСД, јер Медицаре Парт Д нема горњу границу укупних трошкова из џепа.

Одељак 3301 Закона о приступачној нези, који је донесен 2010. године, почео је постепено да смањује проценат трошкова лекова које су уписани у Део Д морали да плаћају док су били у рупи од крофне. До 2020. пао је на 25%, што је исто као и то како „стандардни“ део Д плана покрива трошкове лекова током почетног периода покривања (након одбитка, али пре него што рупа за крофне почне). Дакле, на стандардном плану, уписани сада плаћа франшизу, а затим плаћа 25% трошкова лекова све до катастрофалне границе покривености, без промена током рупе на крофни.

Али већина планова Дела Д не користи стандардни дизајн плана. Уместо тога, они користе претплату током почетног периода покривања, уместо да уписници плаћају 25% трошкова својих лекова. Ови трошкови често износе мање од 25% цене лека, што значи да се трошкови лека код особе и даље могу повећати када достигну праг потрошње где се почетни ниво покривености завршава и почиње рупа од крофне.

Дакле, иако је рупа за крафне сада „затворена“, корисници и даље морају платити дио својих трошкова лијекова док су у рупи за крафне, а то може бити и већи дио него што су плаћали током почетног периода покривања (тј. Након одбитка а пре рупе за крофну).

Како функционише рупа за крофне 2020. године

Сваке године савезна влада поставља максимални одбитни износ за планове Дела Д и утврђује доларске износе за прагове где рупа крофне почиње и завршава. Ево како ти бројеви функционишу у 2020. години (имајте на уму да се сви ови износи индексирају сваке године, тако да се временом повећавају):

• Одбитак: Ако сте уписани у план лекова на рецепт за Медицаре, можда ћете морати да платите до првих 435 америчких долара трошкова лека, у зависности од вашег плана. То се назива одбитком. Неки планови немају франшизу или имају мању франшизу, али ниједан план Д не може имати франшиз који прелази овај износ.
• Почетни ниво покривености: Током почетне фазе покрића (након што се одбитни износ испуни, под претпоставком да план има одбитну франшизу), плаћате уплату или саосигурање, а ваш план лекова из дела Д плаћа свој удео за сваки покривени лек све док не добијете заједнички износ ваша франшиза) достиже 4.020 УСД.
• Улазак у рупу за крофне: Једном када ви и ваш план лекова из дела Д потрошите 4.020 долара за покривене лекове, бићете у рупи за крофне. Пре 2011. године, у овом тренутку морали бисте платити пуни трошак лекова на рецепт. Али сада када је АЦА затворио рупу за крофне, платићете 25% трошкова лекова док сте у рупи за крофне. Опет, рупа за крафне је „затворена“, јер је 25% трошкова исто као оно што бисте платили у почетном нивоу покривености стандардним дизајном плана. Али пошто већина планова нема стандардни дизајн, врло је вероватно да ће 25% трошкова ваших лекова (док сте у рупи за крофну) износити више него што сте платили пре него што сте ушли у рупу за крофне.
• Напуштање рупе за крофне: Рупа за крофне се наставља све док ваши укупни трошкови из џепа не достигну 6.350 УСД (значајан пораст у односу на ниво од 5.100 УСД који се применио у 2019. години). Овај годишњи износ потрошње из џепа укључује ваше годишње одбитке, износе уплате и суосигурања,а такође укључује и попуст произвођача на лекове које добијате док нисте у покривености.То значи да, иако плаћате само 25% трошкова лекова док сте у рупи за крофне, 95% трошкова ваших брендираних лекова рачунаће се да вас доведе до нивоа од 6.350 долара где ћете изаћи из рупа за крофне и уђите у катастрофални ниво покривености. Али за генеричке лекове, само 25% које платите рачунаће се да своју потрошњу доведете до нивоа од 6.350 долара где ћете оставити рупу за крофне, јер за те лекове не постоји попуст од произвођача.
• Катастрофални ниво покривености: Када ваша потрошња лекова достигне 6.350 УСД у 2020. години, јаз у покривености се завршава и ваш план лекова плаћа већи део трошкова ваших покривених лекова до краја године. Тада ћете бити одговорни за малу уплату (3,60 УСД или 8,95 УСД, у зависности од тога да ли је лек генерички / пожељно име марке или нежељено име марке) или суосигурање (5% трошкова), овисно о томе шта је веће. ( Важно је напоменути да за веома скупе лекове 5% трошкова и даље може бити значајан износ сваког месеца.) Овај ниво, када плаћате само врло мали део трошкова лекова, познат је као катастрофална покривеност (овај термин је специфичан за Медицаре Део Д и није исто што и катастрофално здравствено осигурање).

Горе наведени трошкови укључују само трошкове лекова на рецепт. Не укључују месечну премију коју плаћате за план лекова на рецепт.

Покривеност се може разликовати у зависности од вашег плана

Важно је схватити да се ваш план лекова на рецепт из дела Д може разликовати од стандардног плана Медицаре само ако вам план нуди бољу корист. На пример, ваш план може да елиминише или смањи износ одбитка или може да постави трошкове на почетном нивоу покривености на нешто мање од 25% укупних трошкова лека.

Примери дела Д Медицаре

Да бисте боље разумели колико би вас лекови на рецепт могли коштати на Медицаре Д, ево неколико примера:

Цхарлеи Смитх
Цхарлеи Смитх узима три лека за лечење високог крвног притиска и високог холестерола. Ови лекови коштају око 1.200 америчких долара у 2020. Чарли се уписао у план лекова на рецепт за Медицаре који има ниску премију и нуди стандардну погодност за лекове Медицаре, укључујући одбитну и стандардну покривеност лековима у рупи од крофне.

Ово ће коштати његови лекови на рецепт у плану који је одабрао:

• Чарли ће платити одбитку од 435 долара.
• Тада ће платити 25% (суосигурање) од преосталих 765 долара трошкова лекова (1200 до 435 долара = 765 долара). Његов додатни трошак из џепа током овог почетног периода покривања износиће 191 УСД. (785 УСД к 25% = 191 УСД).
• Пошто Цхарлеи није достигао почетну границу покривености од 4.020 УСД, неће ући у рупу за крофне.

Укупни процењени Цхарлеи-јеви годишњи трошкови лекова на рецепт са његовим џепом са планом Медицаре Парт Д износиће 435 УСД (одбитно) + 191 УСД (његов удео од 25% у трошковима лека) = 626 УСД (плус његове месечне премије за Медицаре Парт Д план) .

Мари Јонес
Мари Јонес узима три лека за лечење дијабетеса типа 2, високог крвног притиска и повишеног холестерола - све лекове познате марке. Ови лекови коштају око 5.500 америчких долара у 2020. Мари се придружила програму лекова на рецепт Медицаре који нуди стандардну погодност за лекове Медицаре, укључујући одбитне и стандардне покривености док су у рупи за крофне.

Ово ће коштати њени лекови на рецепт у плану који је изабрала:

• Марија ће платити одбитку од 435 долара.
• Тада ће платити 25% трошкова својих лекова за следећих лекова у вредности од 3.585 америчких долара (то је 4.020 америчких долара минус 435 франшиза) док не достигне јаз у покривености. Њени додатни трошкови из џепа током овог почетног периода покривања износиће око 896 УСД (пошто је 25% од 3.585 УСД 851,25 УСД).
• Будући да је Марија достигла 4.020 долара у трошењу дроге (435 + 3.855 = 4.020), ући ће у рупу за крофне. Пре 2011. године, Марија би у овом тренутку била одговорна за 100 посто својих трошкова. Али 2020. године биће одговорна само за 25% трошкова лекова док је у рупи за крофне. Остаће у рупи за крофне док њени укупни трошкови лека не достигну 6.350 долара. Овај износ укључује њену одбитку од 435 долара, 896 долара које је платила током почетног нивоа покрића, плус 95% трошкова лекова њеног бренда док је била у рупи за крофне (иако плаћа само 25% трошкова). Тако да ће јој требати да акумулира 5.019 долара додатних трошкова лекова - док је у рупи за крафне - да би достигла катастрофални ниво покривености, али већина тога ће бити покривена попустом од 70% произвођача који се односи на лекове марке, док особа је у рупи за крофне. Пошто су укупни трошкови Маријиних лекова само око 5.500 америчких долара у 2020. години, она неће достићи катастрофални ниво покривености. Уместо тога, остаће у рупи за крофне до краја године, плаћајући 25% трошкова лекова. То ће износити око 370 америчких долара, што је 25% од преосталих трошкова њених лекова (укупни трошкови од 5.500 америчких долара, умањени за 4.020 америчких трошкова лекова који су се акумулирали пре него што је Мари стигла до рупе за крофне).
• Иако се рупа за крафне затворила за брендиране дроге (што значи да уписани плаћа само 25% трошкова док је у рупи за крофне), концепт рупе за крофне и даље је важан у смислуизлазитирупе за крофне и прелазак на катастрофалну покривеност. Ако би се Мари током године преписали додатни скупи лекови и драстично повећала њена потрошња лекова, горњи праг рупе за крофне пружио би финансијску заштиту, осигуравајући да плати само скромне уплате или 5% трошкова лекова након достизање катастрофалног нивоа покривености. Другим речима, не би морала да настави да плаћа 25% трошкова лекова у недоглед. Али опет, важно је напоменути да чак 5% врло скупог лека и даље може бити знатна количина новца коју неки људи морају да плате када се нађу на катастрофалном нивоу покривености.

Маријини укупни процењени годишњи трошкови лекова на рецепт из џепа за годину са њеним планом Медицаре Дела Д износиће 435 УСД (одбитно) + 896 УСД (њен удео од 25% у покривености лековима пре рупе од крофне) + 370 УСД (оно што мора да уради) платити док сте у рупи за крофне) = 1.701 УСД (плус њене месечне премије за план Медицаре Део Д).