Пре него што је ступио на снагу Закон о приступачној нези (АЦА, такође познат и као Обамацаре), обим покрића који су нудили планови здравственог осигурања знатно се разликовао од државе до државе. Заштита потрошача представљала је крпицу државних прописа који су били робусни у неким државама, а минимални у другима.
Херо Имагес / Гетти ИмагесДржавни захтеви који су свеобухватнији од АЦА и даље се примењују, али у свакој држави АЦА је успоставио минималне стандарде. Основне здравствене бенефиције (ЕХБ) су десет врста медицинске заштите која мора бити покривена - без доларских ограничења годишњих или доживотних накнада - свим појединачним и мањим групама главних медицинских планова са датумима ступања на снагу јануара 2014. или касније. ЕХБ су покривени без обзира да ли се план продаје путем берзе или ван берзе.
Планови за баку и дјед још увијек постоје, али имали су датуме ступања на снагу прије 2014. Дакле, захтјеви ЕХБ-а не примјењују се на планове за баке и дједове, изузев превентивне заштите, која мора бити покривена за баку, али не и за дједицу. Захтеви ЕХБ се такође не примењују на планове великих група (у већини држава „велика група“ значи 50 или више запослених, иако постоје четири државе у којима је праг 100+ запослених). Ево шта су ЕХБ , и како раде.
Амбулантне службе
То укључује посете лекарским ординацијама и клиникама, као и болничку негу која се пружа амбулантно („амбуланта“ се односи на шетњу, па се односи на не-стационарне услуге. Људи понекад претпостављају да се амбулантне службе односе на возила хитне помоћи и хитни превоз, али то није случај).
Управљање хроничним болестима, здравствена нега и превентивне услуге
Превентивна нега је покривена без поделе трошкова за пацијента (тј. Осигуравајуће друштво плаћа пуни трошак), али само ако је предметна превентивна услуга на листи покривене превентивне заштите.
Постоје четири агенције чије се препоруке користе за стварање листе покривене превентивне заштите. Те агенције укључују Америчку радну групу за превентивне услуге (УСПТФ), Саветодавни одбор за имунизацијске праксе (АЦИП), Пројекат светлих будућности Управе за здравствене ресурсе и услуге (ХРСА) и ХРСА и Институт за медицину (ИОМ) за женске жене клиничке превентивне услуге. Списак је развијен првенствено на основу услуга које добијају оцену „А“ или „Б“ од Америчке радне групе за превентивне услуге (УСПСТФ). Скрининг рака дојке за жене у доби од 40 до 49 година има само Оцена „Ц“ УСПСТФ-а, али направљен је изузетак да се она уврсти на листу обухваћених превентивних услуга према АЦА.
Поред смерница УСПСТФ, Саветодавни комитет за праксе имунизације ЦДЦ (АЦИП) даје препоруке о вакцинама, а Управа за здравствене ресурсе и услуге (ХРСА) даје додатне препоруке за превентивну негу жена, новорођенчади и деце.
Контрацепција је покривена превентивном негом, што значи да је осигуранику доступна без трошкова. Али планови здравственог осигурања морају покривати само једну верзију сваке врсте женских контрацептива које је одобрила ФДА.
Хитне службе
Иако носиоци здравственог осигурања могу ограничити већину покривености на пружаоце услуга у мрежи, то не важи за хитне службе.
Ваше здравствено осигурање не може наметнути већу поделу трошкова за ванмрежну болничку негу и мора вам омогућити да одете до најближе хитне помоћи, чак и ако то није у мрежи вашег плана.
Захтев да здравствено осигурање покрива хитни третман проширује се и на санитетски превоз, укључујући ваздушну амбуланту.
Важно је напоменути, међутим, да наплата биланса и даље може представљати проблем у ванредним ситуацијама када се користе хитне службе ван мреже и / или службе хитне помоћи. Иако АЦА захтева да превозници покривају хитне третмане на нивоу мреже. чак и ако је болница или пружалац хитне помоћи ван мреже, то не обавезује болницу, лекаре за хитне случајеве или хитну помоћ да пацијенту наплаћују салдо на рачуну, изнад онога што плаћа осигуравајућа компанија.
Неке државе забраниле су обрачун биланса у ванредним ситуацијама. Законодавство које штити потрошаче од наплате биланса изненађења више пута је разматрано на савезном нивоу, мада ништа није донето почетком 2020.
Хоспитализација
То укључује читав спектар стационарне неге, укључујући лечење лекара и медицинских сестара, стационарне лабораторије и апотекарске услуге и хируршку негу.
Лабораторијске услуге
Лабораторијски рад који спада у горе описану превентивну негу покрива се без поделе трошкова за пацијента.
Остали неопходни лабораторијски радови обухваћени су уобичајеним смерницама плана за поделу трошкова.
Нега трудница и новорођенчади
То укључује сву породиљску негу, пород и негу новорођенчади, мада су пренатални прегледи обично обухваћени превентивном негом (горе описано) и могу бити покривени без поделе трошкова за будућу мајку. Према ХРСА, пренатална нега спада у категорију бриге о доброј жени. И иако се у већини случајева то покрива једном годишње, агенција примећује да ће у неким случајевима „бити потребно неколико посета да би се добиле све неопходне препоручене превентивне услуге“.
Поред самих прегледа, постоје и одређени тестови (за гестацијски дијабетес, хепатитис Б и Рх некомпатибилност) који су покривени за труднице у категорији превентивне заштите, без поделе трошкова.
Лечење менталног здравља и злоупотребе супстанци
То укључује стационарно и амбулантно лечење менталног здравља и лечење зависности.
Захтеви за паритет менталног здравља претходе АЦА-у, иако је АЦА проширио закон о паритету тако да се примењује на појединачне тржишне планове, као и на покривеност коју спонзоришу послодавци. Према паритетном захтеву, здравствени план не може имати рестриктивнија ограничења за лечење менталног здравља него што то има за медицинско / хируршко лечење.
Педијатријске услуге, укључујући зубарске услуге и услуге вида за децу
За разлику од осталих ЕХБ, педијатријски стоматолог не мора бити укључен у планове здравственог осигурања на берзи, све док на берзи постоји и самостални педијатријски план стоматологије.
Премијске субвенције нису нужно доступне да помогну у покривању трошкова плана ако се купују као засебно самостално покриће на берзи. Доступни износ субвенције можда се неће заснивати на додавању трошкова за засебни самостални стоматолошки план, у зависности од тога како се премије међусобно упоређују када се трошак самосталног стоматолошког плана дода трошку сребра. планови који не покривају дечје стоматолошке услуге.
Нема захтева да здравствени планови покривају стоматологију или вид за одрасле.
Лекови на рецепт
Појединачни и мали групни планови морају да покривају лекове на рецепт, а њихови формулари морају да садрже најмање по један лек у свакој категорији и класи фармакопеје Сједињених Држава (УСП) (или више, ако државни референтни план укључује више).
Формулари су такође развијени уз допринос одбора за фармацију и терапију (П&Т), али се могу знатно разликовати од једног здравственог осигуравача до другог.
Према горе описаним смерницама за превентивну заштиту, здравствени планови морају да покривају - без икаквих трошкова за осигуранике - најмање једну верзију сваке врсте женских контрацептива које је одобрила ФДА.
За остале лекове се примењују правила поделе трошкова из плана, а планови могу захтевати и степенасту терапију (захтев да осигураници почну са најисплативијим и најмање ризичним лековима да би видели да ли делују, пре него што испробају скупље, ризичније лекове) .
Већина здравствених осигуравача ставља покривене дроге у четири или пет нивоа. Лекови првог нивоа имају најниже трошкове из џепа, а тире четири или пет лекова (углавном специјални лекови) имају највеће трошкове из свог џепа.
Рехабилитационе и хабилитативне услуге
То укључује и терапију и уређаје потребне за рехабилитацију и хабилитацију.
Услуге рехабилитације усредсређене су на враћање изгубљених способности, попут радне или физикалне терапије након несреће или можданог удара.
Хабилитативне услуге пружају помоћ у стицању вештина пре свега, као што су говор или радна терапија за дете које не говори или хода у складу са очекивањима.
Обично се примењују ограничења броја посета годишње (иако планови не могу наметнути доларска ограничења за ЕХБ, ограничења посета су дозвољена). У неким државама ограничење се односи на комбинацију физикалне терапије, радне терапије и говорне терапије, док друге имају посебна ограничења за сваку врсту терапије.
Унутар ЕХБ категорија државе дефинишу шта се мора покрити
Иако АЦА утврђује десет категорија услуга које појединачни и осигуравачи малих група морају да покривају, закон државама даје мало слободног простора у погледу дефинисања тачног изгледа тог покрића. Свака држава за то мора одабрати референтни план, а ти се планови разликују од државе до државе.
Дакле, иако су основне здравствене користи АЦА укључене у било који појединачни план или план за мале групе који је у складу са АЦА било где у САД-у, специфични детаљи у погледу минималних захтева за покрићем варираће од државе до државе.
.jpg)
