Ериц Аудрас ОНОКИ / Гетти Имагес
Неповољан избор у здравственом осигурању дешава се када болеснији људи или они који представљају већи ризик за осигураватеље купе здравствено осигурање, док га здравији људи не купе. Неповољан избор може се десити и ако болеснији људи купе више здравственог осигурања или снажније здравствене планове, док здравији људи купују мање осигурања.
Ериц Аудрас ОНОКИ / Гетти ИмагесНеповољан одабир осигуравачу прети већи ризик од губитка новца потраживањима него што је предвиђао. То би резултирало вишим премијама, што би, заузврат, резултирало лошијом селекцијом, јер се здравији људи одлучују да не купују све скупље покриће. Ако би се дозволило да се неповољна селекција настави неконтролисано, резултујућа „спирала смрти“ довела би до тога да компаније за здравствено осигурање постану непрофитабилне и на крају нестану.
Како делује нежељени избор
Ево крајње поједностављеног примера. Рецимо да је здравствено осигурање продавало чланство у здравственом плану за 500 долара месечно. Здрави 20-годишњи мушкарци могли би да погледају ту месечну премију и помисле: „Доврага, ако останем неосигуран, вероватно нећу потрошити 500 долара током целе године на здравствену заштиту. Нећу трошити новац на месечне премије од 500 долара када је шанса да ћу требати операцију или скуп здравствени поступак тако мала. “
У међувремену, 64-годишња особа са дијабетесом и срчаним болестима вероватно ће погледати премију од 500 америчких долара и помислити: „Вау, за само 500 америчких долара месечно, ово здравствено осигурање ће платити главнину мојих здравствених рачуна за године! Чак и након плаћања франшизе, ово осигурање је и даље велика ствар. Купујем! “
Ова неповољна селекција резултира чланством у здравственом плану који се углавном састоји од људи са здравственим проблемима који су мислили да би вероватно трошили више од 500 долара месечно ако би морали сами да плаћају рачуне за здравствену заштиту. Будући да здравствени план узима само 500 долара месечно по члану, али исплаћује више од 500 америчких долара месечно по члану, здравствени план губи новац. Ако здравствено осигурање не учини нешто да спречи ову неповољну селекцију, на крају ће изгубити толико новца да неће моћи да настави да плаћа потраживања.
Способност осигуравајућег друштва АЦА да спречи нежељени избор
Постоји неколико начина на које компаније за здравствено осигурање могу избећи или обесхрабрити неповољан одабир. Међутим, државни прописи спречавају здравствене осигураваче да користе неке од ових метода и ограничавају употребу других метода.
На неуређеном тржишту здравственог осигурања, компаније за здравствено осигурање користиле би здравствено осигурање како би избегле неповољну селекцију. Током поступка потписивања уговора, осигуравајући аутор проучава историју болести, демографске податке, претходне тврдње и изборе начина живота подносиоца захтева. Покушава да утврди ризик са којим ће се осигуравач суочити у осигурању особе која се пријављује за полису здравственог осигурања.
Тада би осигуравач могао одлучити да не продаје здравствено осигурање некоме ко представља превелики ризик или да ризичнијој особи наплати веће премије него што наплаћује некоме за кога постоји вероватноћа да ће имати мање штета. Поред тога, здравствено осигурање може да ограничи свој ризик постављањем годишњег или доживотног ограничења на износ покрића који некоме пружа, изузимањем постојећих услова или изузимањем одређених врста скупих здравствених производа или услуга.
У Сједињеним Државама, већини здравствених осигуравајућих друштава више није дозвољено да користи већину ових техника, иако су се широко користиле на појединачном (не-групном) тржишту пре 2014. Закон о приступачној нези:
- забрањује здравственим осигураватељима да одбијају да продају здравствено осигурање људима са већ постојећим условима.
- забрањује осигураватељима да људима наплаћују већ постојеће услове више него здравим људима.
- захтева да индивидуални и мали групни здравствени планови покривају јединствени скуп основних здравствених добробити; здравствени планови не могу искључити одређене скупе здравствене услуге или производе.
- забрањује здравственим плановима наметање годишњих или доживотних горњих ограничења на услуге које се сматрају основним здравственим предностима (здравствени планови великих група нису обавезни да покрију основне здравствене бенефиције - иако већина то чини - али ако то учине, не могу наметнути доживотне или годишње доларске границе износе које ће платити за те услуге).
- у суштини елиминисао здравствено осигурање за свеобухватно здравствено осигурање (осигурање је и даље дозвољено за покривеност која није регулисана АЦА-ом, укључујући ствари попут краткорочног здравственог осигурања, полисе ограничених накнада и Медигап планове купљене након почетног прозора уписа уписника ). За планове усклађене са АЦА који се продају на појединачним тржиштима и тржиштима малих група, употреба дувана је једини фактор повезан са здрављем / животним стилом који осигуравачи могу да користе да би оправдали наплаћивање подносиоцу захтева више од стандардне премије, иако државе могу да измене или елиминишу опцију за осигураваче да уведу доплату за дуван.
Али АЦА је такође дизајниран да помогне осигуравачима да спрече нежељени избор
Иако је Закон о приступачној нези елиминисао или ограничио многе алате које су здравствене осигуравајуће компаније користиле за спречавање неповољне селекције на појединачном тржишту (и донекле на тржишту малих група), утврдило је друга средства која помажу у спречавању непроверене негативне селекције.
Захтев за одржавање покривености
Од 2014. до 2018. АЦА је тражио од свих легалних становника САД да имају здравствено осигурање или плаћају пореску казну. Ово је охрабрило млађе, здравије људе који би иначе могли доћи у искушење да уштеде новац одласком без здравственог осигурања да се упишу у здравствени план. Ако се нису уписали, суочила се са позамашном пореском казном.
Казна је елиминисана након краја 2018. године, међутим, као резултат Закона о смањењу пореза и радних места, који је донесен крајем 2017. Конгресна канцеларија за буџет проценила је да би укидање појединачне казне мандата резултирало индивидуалним тржишним премијама су 10 посто већи (сваке године) него што би били да се казна наставила. Повећане премије (у односу на оно што би иначе биле) директан су резултат неповољне селекције, јер су вероватно здрави људи да одустану од покрића без претње казнама, што резултира болеснијом групом људи која је остала у базену осигурања.
Важно је напоменути да је број људи са појединачним покрићем тржишта купљен путем берзи здравственог осигурања остао врло стабилан, чак и након што је елиминисана казна појединачног мандата (већина прима премијске пореске олакшице, зване субвенције премије, које су кључни део спречавања неповољних избор и обрађени су у следећем одељку). Али број људи који плаћају пуне цене за појединачно покривање тржишта знатно је опао током последњих неколико година.
У ДЦ и четири државе (Нев Јерсеи, Массацхусеттс, Рходе Исланд и Калифорнија), становници и даље морају да одржавају здравствено осигурање или плаћају казну у својим пореским пријавама у држави / округу. Ове државе су саме предузеле овај корак како би спречиле неповољну селекцију на својим тржиштима осигурања. [У Массацхусеттсу, захтев за здравствено осигурање претходи АЦА; широко се сматрао моделом за индивидуални мандат АЦА-е. ДЦ и друге државе су наметнули властите појединачне мандате након што је савезна влада укинула савезну казну због тога што није имала минимално неопходно покриће.]
Премиум субвенције
АЦА пружа субвенције, у облику премијских пореских олакшица, како би помогао онима са умереним примањима да купе здравствено осигурање на берзама здравственог осигурања. Директна финансијска помоћ како би здравствено осигурање било приступачно резултира здравим људима који имају већу вероватноћу да се упишу у здравствени план. Овај фактор је примарни разлог због кога се појединачна тржишта која су у складу са АЦА нису суочила са спиралном смрћу, упркос значајном повећању стопе у 2017. и 2018. (стопе су се углавном стабилизовале 2019. у већини држава, тешко да су планиране за 2020, и поново остао прилично стабилан за 2021). Субвенције премија расту како би ишле у корак са премијама, што значи да покривеност остаје приступачна људима који испуњавају услове за субвенције, без обзира на то колике су малопродајне цене.
Нажалост, тренутно не постоји механизам који би осигурао покриће приступачним за људе који не испуњавају услове за премијске субвенције; здрави људи у тој популацији ће вероватније одустати од покрића повећањем премија, и иако је субвенционисани упис остао прилично висок, упис међу људима који морају да плате пуну цену значајно је опао у последњих неколико година.
Ограничени упис у систем Виндовс
АЦА такође поставља ограничења када је људима дозвољено да се упишу у индивидуални здравствени план на тржишту, тако да људи једва чекају да купе здравствено осигурање док се не разболе и знају да ће сносити здравствене трошкове. Људи се могу пријавити за здравствено осигурање само током годишњег отвореног периода уписа сваке јесени или током временски ограниченог посебног периода уписа који је покренут одређеним животним догађајима попут губитка здравственог осигурања на основу посла, венчања или пресељења у ново подручје (и накнадна правила пооштравају прописе који се односе на ове посебне уписне рокове, захтевајући доказ о квалификационом догађају, а у многим случајевима и захтевање да је особа већ имала неку врсту покрића пре квалификационог догађаја).
Ови ограничени прозори за пријаву већ су се односили на здравствено осигурање које спонзоришу послодавци и Медицаре, али појединачни тржишни планови били су доступни током целе године пре 2014. године - мада уз медицинско осигурање у скоро свим државама.
У већини случајева покривеност не ступа на снагу одмах
Савезни прописи дозвољавају кратак период чекања између тренутка када се неко упише у здравствено осигурање и почетка покривања. Обухват ступа на снагу 1. јануара ако се особа упише током јесењег отвореног периода уписа (који у већини држава траје од 1. новембра до 15. децембра). За оне који се упишу током посебног периода уписа, покривеност је на снази или првог следећег месеца или првог другог наредног месеца, у зависности од околности (у случају нове бебе или усвојеног детета, покривеност је враћена на датум рођења или усвајања; сви остали уписи имају потенцијалне датуме ступања на снагу).
Доплата за дуван
Иако је АЦА елиминисао готово све медицинске уговоре на појединачном тржишту, омогућава здравственим осигуравачима на појединачним и малим групама да пушачима наплаћују до 50% веће премије од непушача. Неке државе су, међутим, ограничиле или укинуле ову одредбу.
Однос оцене 3: 1 за старије кандидате
Иако се премије на појединачним тржиштима и тржиштима малих група не могу разликовати у зависности од здравственог стања или пола, АЦА омогућава здравственим осигуравачима да старијим људима наплаћују до три пута више него младима. Старији људи имају више здравствених трошкова од млађих, што представља већи ризик за осигураватеља.
Међутим, постоји неколико држава које не дозвољавају осигураватељима да старијим људима наплаћују троструко више од млађих.
Актуарске разлике у вредности
АЦА је успоставио јединствене нивое покрића на основу актуарске вредности, омогућавајући осигураватељима да наплаћују више за здравствене планове са већом актуарском вредношћу. У скоро свим случајевима планови за злато коштају више од планова за бронзу, па потрошачи који желе робусније покриће које нуди план за злато морају платити више да би га добили (имајте на уму да на појединачном тржишту постоје неке необичности у ценама као резултат Трумпове одлука администрације да заустави надокнађивање осигурања за смањење поделе трошкова; у многим државама планови сребра због тога могу бити скупљи од неких златних планова).
