Постоји много разлога због којих бисте могли да идете ван мреже свог здравственог осигурања да бисте се замолили, било да је то случај или у случају нужде. Међутим, избацивање бриге из мреже повећава ваш финансијски ризик, као и ризик од проблема са квалитетом здравствене заштите коју добијате. Иако не можете у потпуности елиминисати повећани ризик, можете га смањити ако унапред урадите домаћи задатак.
ПхотоАлто / Милена Бониек / Гетти ИмагесПре него што изађете из мреже, стекните јасно разумевање ризика и шта можете учинити да бисте их управљали.
Финансијски ризици
Постоји неколико финансијских ризика које можете предузети када одете код добављача или установе ван мреже. Цена варира у зависности од врсте осигурања које имате, па ако је могуће, прегледајте свој план и знајте шта је покривено пре времена.
Изгубите попуст на здравствени план
Када ваше здравствено осигурање прихвати лекара, клинику, болницу или другу врсту пружаоца услуга у своју мрежу пружалаца услуга, преговара о попустима за услуге тог пружаоца. Када изађете из мреже, нисте заштићени попустом из здравственог плана.
Једини договорени попуст који ћете добити је попуст о којем преговарате сами. С обзиром да на свом особљу немате снажне преговараче који би се побринули да постигнете добру погодбу, имате повећани ризик да превише наплатите своју негу.
Ваш удео у трошковима је већи
Ваш удео у трошковима је франшиза, доплата или суосигурање које морате платити за било коју одређену услугу. Када изађете из мреже, ваш удео у трошковима је већи. Колико је већи зависиће од врсте здравственог осигурања.
- ХМО или ЕПО план: Ако је ваш здравствени план организација за одржавање здравља (ХМО) или ексклузивна организација која пружа услуге (ЕПО), он можда уопште не покрива бригу ван мреже. То значи да ћете бити одговорни за плаћање 100% трошкова неге ван мреже. Имајте на уму да ово значи 100% онога што добављач рачуна, јер не постоји стопа преговора о мрежи са добављачем који није у мрежи вашег здравственог плана.
- ППО или ПОС план: Ако је ваш здравствени план пожељна организација даваоца услуга (ППО) или тачка услуге (ПОС), можда ће платити део трошкова неге ван мреже. Међутим, неће платити толико велик проценат рачуна колико би платио да сте остали у мрежи. На пример, можете имати осигурање од 20% за негу у мрежи и 50% за негу ван мреже. То може бити погођено чак и вашом одбитком. Ако ваш здравствени план доприноси трошковима не-мрежне неге, можда ћете открити да имате једну франшизу за негу у мрежи, а другу, већу, за франшизну негу.
Можете бити задужени
Када користите мрежног пружаоца услуга за покривене услуге здравственог плана, тај добављач се сложио да вам не наплаћује ништа осим одбитка, плаћања и суосигурања о којима је уговорио ваш здравствени план. Ако сте испунили обавезе поделе трошкова, ваш здравствени план може платити додатне износе поврх онога што дугујете, али се пружалац услуга унапред сложио да прихвати уговорену стопу здравственог плана као потпуно плаћање.
Када користите добављача изван мреже, не само да вам тај добављач може наплатити све што желе, већ вам може наплатити и оно што вам преостане након што ваше здравствено осигурање плати свој део (под претпоставком да ваш осигуравач уплати било шта рачун ван мреже). То се назива фактурисање и потенцијално вас може коштати хиљаде долара.
Пример обрачуна стања
Одлучили сте да користите добављача изван мреже за катетеризацију срца. Ваш ППО осигурава 50% осигурања за ванмрежну негу, па претпостављате да ће ваш здравствени план платити половину трошкова неге ван мреже, а ви ћете платити другу половину. Катетеризација срца долази са рачуном од 15.000 америчких долара, па мислите да ћете дуговати 7.500 америчких долара.
Уместо тога, ваш ЈПО ће погледати рачун од 15.000 УСД и одлучити да је разумнија накнада за ту негу 6.000 УСД. ЈПО ће платити половину од онога што сматрају разумним, што је 3.000 УСД.
Даваоца услуга ван мреже не занима шта ваш здравствени план сматра разумном наплатом. Приписује уплату вашег ППО-а од 3.000 УСД према рачуну од 15.000 УСД и шаље вам рачун за стање, због чега се зове обрачун стања. Сада дугујете 12.000 америчких долара, а не 7.500 за које сте мислили да сте дужни.
Стање наплате обично се дешава у две ситуације:
- Хитну помоћ добијате у објекту ван мреже или од добављача услуге ван мреже. Према Закону о приступачној нези (АЦА), осигуравачи су дужни хитну помоћ рачунати као мрежну, без обзира да ли је примљена у мрежној установи или не. То значи да не могу захтевати доплату или саосигурање које је више него што је потребно за услуге у мрежи. Међутим, од осигуратеља се не захтева да покривају „рачун рачуна“ добављача изван мреже. Лекар који ради изван мреже или хитна помоћ и даље вам могу послати рачун за остатак трошкова, осим ако држава нема је применио сопствене мере заштите рачуна.
- Негативну негу пружате у мрежној установи, али од добављача ван мреже. Ово се може назвати фактурисањем стања „изненађења“. У овом случају, можете потражити негу у мрежној медицинској установи, али несвесно ћете се лечити од помоћног пружаоца услуга (на пример, радиолога или анестезиолога) који није уговорен са вашом осигуравајућом компанијом.
Ако заказујете предстојећи третман, важно је унапред разговарати са медицинском установом како бисте били сигурни да ће сви у вашем тиму за лечење бити у вашој мрежи осигурања. Ако то није случај или ако болница то не може да гарантује, пожелећете да о том питању разговарате са осигуравајућом компанијом да бисте видели да ли се може доћи до решења.
Државе све више предузимају мере како би заштитиле потрошаче од рачуна изненадних биланса, али државе не могу да регулишу самоосигуране здравствене планове, који обезбеђују осигурање за већину покривених радника у веома великим предузећима. У току су расправе на савезном нивоу како би се решило питање наплате изненађујућег биланса, а савезно решење би могло да се осмисли тако да се примењује и на планове самоосигурања, с обзиром да су они регулисани на савезном нивоу Законом о осигурању прихода од пензије запослених (ЕРИСА). У
Иако је међу законодавцима раширено слагање мишљења да пацијенти не би требали заглавити усред ситуација са наплатом изненађења, постоје значајна неслагања у погледу решења.
Ограничење вашег максимума из џепа биће веће или га уопште неће бити
Максималан износ ваше полисе здравственог осигурања дизајниран је да вас заштити од неограничених медицинских трошкова. Поставља ограничење, односно максимум, на укупан износ који ћете сваке године морати да плаћате у виду одбитка, доплате и осигурања.
На пример, ако максимум вашег џепа из здравственог плана износи 6.500 УСД, након што те године платите укупно 6.500 УСД одбитка, доплата и осигурања, можете престати да плаћате те трошкове поделе трошкова. Ваш здравствени план узима 100% картице за покривање трошкова здравствене заштите током остатка године.
Међутим, многи здравствени планови не приписују бригу да се извучете из мреже према свом максимуму. Будући да максимум из вашег џепа може бити једина ствар која стоји између вас и апсолутне финансијске пропасти ако развијете скупо здравствено стање, одабир неге ван мреже повећаће ваш финансијски ризик.
Неки здравствени планови имају други (виши) максимум из џепа који се односи на бригу ван мреже, али други планови уопште не покривају трошкове изван мреже, што значи да би ваши трошкови могли бити неограничени ако изађите изван мреже вашег плана.
Савезна влада захтева да здравствени планови урачунају услуге изван мреже које се пружају у мрежним објектима у ваш максимум у мрежи изван вашег џепа. Али то не спречава рачун за изненађење и још увек морате платите, осим ако ваша држава нема другачије решење.
Питања квалитета неге
Многи људи који траже негу ван мреже то чине зато што осећају да могу добити бољи квалитет неге него што ће то пружити пружаоци услуга у њиховом здравственом плану. Иако је ово можда истина или не, имајте на уму да можете изгубити неке квалитетне заштите када изађете из мреже и мораћете да сносите већи терет координације неге.
Изгубићете скрининг здравственог плана добављача
Пре него што омогућите пружаоцима здравствених услуга да учествују у мрежи његових пружалаца, ваш здравствени план их прегледа. Ово може бити једноставно као провера да ли су лиценце пружаоца добре репутације или да ли су установе акредитоване од признатих организација за акредитацију здравствене заштите попут ЈЦАХЦО.
Међутим, поступак акредитирања може бити много сложенији и детаљнији од тога, пружајући услугу коју бисте тешко могли да копирате. Поред тога, многи здравствени планови имају континуиране програме који прате квалитет неге коју пружају својим члановима њихови пружаоци услуга у мрежи. Добављачи који не одговарају стандардима квалитета ризикују да испадну са мреже.
Када изађете из мреже, губите сигурносну мрежу програма скрининга и праћења квалитета вашег здравственог плана.
Можда ћете имати проблема са координацијом неге
Нарочито у здравственим плановима који неће платити ништа за ванмрежну негу, можда ћете имати проблема са координацијом неге коју пружа пружалац услуга ван мреже и неге коју пружају ваши пружаоци услуга у мрежи.
Коначно,то је твоја одговорносткако бисте били сигурни да ваши мрежни лекари знају шта ваш ванмрежни лекар ради и обрнуто. Бићете и пацијент и канал за информације између редовног мрежног провајдера и добављача ван мреже.
Нећете морати ускочити само једном како бисте попунили ову празнину у комуникацији. То ћете морати да урадите сваки пут када закажете састанак, направите тест, промените своје здравље или промените план лечења.
Не премостите ни јаз у комуникацији између лекара; то ћете радити и између добављача услуге ван мреже и вашег здравственог плана. На пример, ако ваш ванмрежни кардиолог жели да од вашег осигуравајућег друштва нареди тест или третман који захтева преауторизацију, ви ћете бити одговорни за то да добијете то одобрење (под претпоставком да ваш план пружа покривеност за не-мрежну негу). Ако не добијете преовлашћење, ваш здравствени план може одбити да плати.
Изгубићете заговарање здравственог плана код добављача
Ако икада имате проблем или спор са мрежним провајдером, ваше здравствено осигурање може бити моћан заговорник у ваше име. Будући да ваш здравствени план представља хиљаде купаца за тог пружаоца услуга, он ће обратити пажњу ако здравствени план баци велику тежину иза вашег аргумента. Ако здравствени план не мисли да се пружалац услуга понаша правилно, могао би их чак и искључити из своје мреже. Иако ствари толико ретко напредују, лепо је знати да имате некога са утицајем на својој страни.
С друге стране, пружалац услуга ван мреже не може се бринути шта мисли ваше здравствено осигурање. Поред тога, без обзира колико је тежак инцидент који је изазвао ваш спор, ваше здравствено осигурање неће губити време залажући се за вас код добављача ван мреже на који не може утицати.
Управљање ризицима
Ако се одлучите за негу ван мреже, имаћете важну улогу у обезбеђивању квалитетне неге од добављача услуге ван мреже.
- Истражите најбољу негу. Када је могуће, истражите податке о лекару или пружаоцу услуга и позадину. То може укључивати потрагу за њиховом лиценцом, овјеру одбора, медицинску школу, резиденције и било какве дисциплинске мјере.
- Затражите медицинску документацију. Уверите се да ваши добављачи услуга ван мреже имају медицинску евиденцију добављача услуга у мрежи и да ли добављачи услуга у мрежи имају евиденцију пружалаца услуга ван мреже.
- Водите белешке кад се побрините. Вођењем сопствених бележака, можете брзо да усмено обавестите своје добављаче о променама у плановима другог добављача за вашу негу. Требали бисте бити у стању да објаснитезаштодобављач је извршио промене у вашем плану неге које су они направили, а не само какве су промене биле.
- Преговарајте о вашој цени. Планирајте преговарање о дисконтној стопи са добављачем ван мреже како не бисте плаћали „стопу река“. Будући да ћете платити већи део своје неге када је ван мреже, морате знати колики ће бити трошакпре него штодобићете негу. Ако ваш здравствени план доприноси плаћању не-мрежне неге, питајте која је његова разумна и уобичајена стопа за негу која ће вам бити потребна.
.jpg)
