Потписао га је председник Барацк Обама 2010. године, Закон о заштити пацијената и приступачној нези - који је опште познат као Закон о приступачној нези или АЦА - одговоран је за најбрже реформе здравственог система Сједињених Држава од доношења Медицаре и Медицаид 1965. године. .
Адам Берри / Гетти ИмагесПозадина
Жестоко оспоравани по партијским линијама, републиканци су се успротивили Закону о приступачној нези, подругљиво користећи термин Обамацаре да опише закон. Али треба напоменути да, иако ниједан републиканац није гласао за коначни предлог закона, процес стварања АЦА био је у великој мери двостраначки. До 2012. године председник Обама прихватио је термин Обамацаре, а сада га широко користе и присталице и противници закона. Али контроверза око АЦА наставила се и након њеног усвајања, уз бројне судске оспоре закону.
ШтаЈесуреформе?
АЦА је спровео широк спектар реформи. Неки су више иза кулиса, укључујући реформе плаћања, ефикасност у систему Медицаре и фокус на бризи заснованој на вредности. Али многе реформе су значајно промениле окружење здравственог осигурања у Америци, укључујући покривеност, приступ и приступачност. Главнина ових реформи окренутих потрошачима односила се на појединачно тржиште и донекле на тржиште малих група. Али дошло је и до промена на тржишту великих група, као и за Медицаре и Медицаид. Ево резимеа неких од најважнијих промена (имајте на уму да су планови за баке и деде изузети од многих - али не и свих - захтева АЦА):
Покривеност загарантованом емисијом на појединачном тржишту
Сви појединачни главни медицински здравствени планови купљени од 2014. године имају загарантовано издавање. АЦА спречава осигураваче да одбију да покрију људе са већ постојећим стањем или да им наплаћују веће премије због већ постојећег стања. Ово важи и на берзама и ван њих и представља значајну промену у односу на то како је појединачно тржиште функционисало пре 2014. године у скоро свакој држави. [Имајте на уму да, иако се краткорочни здравствени планови понекад називају главним медицинским плановима, АЦА их не регулише и још увек користе медицинско осигурање.]
Берзе здравственог осигурања
Стварање берзи здравственог осигурања или пијаца, на којима појединци и породице - а у неким државама и мала предузећа - могу да купе загарантовано издавање квалификованих планова здравственог осигурања. Имајте на уму да постоји само једна званична размена у свакој држави. У већини држава то је ХеалтхЦаре.гов, али ДЦ и 12 држава имају потпуно државне размене и користе своје веб локације за упис. Појединачни главни медицински планови такође се могу купити директно од осигуравајућих друштава (са изузетком ДЦ-а, где се сви планови продају путем берзе), а покривеност је и даље загарантована.
Ограничени упис у систем Виндовс
Без обзира да ли се појединачна главна медицинска заштита купује путем берзе или директно од осигуравача, она је доступна само током отвореног уписа или посебног периода уписа (са изузетком Неваде, где се може купити током целе године, али са периодом чекања пре ступа на снагу). Пре АЦА, појединачно главно медицинско покриће могло се купити у било ком тренутку, али кандидати су били подложни медицинском осигурању у скоро свакој држави.
Премиум субвенције
АЦА купцима са ниским и средњим приходима пружа субвенције (премијске пореске олакшице) како би куповину здравственог осигурања учинили приступачнијом. Да би испуњавали услове за ове премијске субвенције, уписани не могу имати приход већи од 400% нивоа сиромаштва или 103 000 УСД за четворочлану породицу у 2020. години. Није доступна финансијска помоћ изнад 400% нивоа сиромаштва (осим ако се не налазите у Калифорнији , где државни програм допуњује савезне субвенције), па је приступачност здравственог осигурања много субјективнија за људе са приходом изнад тог нивоа.
Смањења поделе трошкова
Постоје и субвенције за смањење трошкова из џепа за прихватљиве уписнике који у размени одаберу сребрне планове (приход не може премашити 250 процената нивоа сиромаштва или 64.375 долара за четворочлану породицу у 2019. години). Ове субвенције помажу у побољшању приступа здравственој заштити смањењем износа новца који уписани морају да плате када добију медицинску негу.
Појединачни мандат
За пореске године од 2014. до 2018. године, АЦА је такође изрекао пореску казну онима који су остали неосигурани; казна је ступила на снагу 2014. године и постепено је порасла до свог максималног нивоа до 2016. Али иако још увек постоји закон којим се од већине Американаца захтева да одржавају минимално неопходно здравствено осигурање, казна за непоштовање закона смањена је на 0 УСД од јануара 2019. , према одредбама Закона о порезима и смањењу радних места (ХР1) који је усвојен крајем 2017. Људи више не подлежу казнама због неосигуравања ако не живе у некој од држава у којима појединац има државне мандате (и казне) су спроведене.
Укидање доживотних и годишњих ограничења
АЦА је елиминисао годишње и доживотне ограничења у износу колико осигуравајућа компанија плаћа здравствену заштиту осигураника (основне здравствене бенефиције) и ограничава максимум из џепа. Здравствени планови за велике групе нису дужни да покрију све основне здравствене бенефиције (већина их ипак чини), али за било какве битне здравствене бенефиције које покривају не могу да наметну било каква доларска ограничења колико ће платити за те услуге.
Основне здравствене бенефиције
АЦА захтева планове здравственог осигурања на индивидуалном и мањем тржишту како би покрили десет основних здравствених користи. Једна од основних категорија здравствене користи је превентивна заштита, а широк спектар услуга превентивне заштите мора бити покривен без поделе трошкова. Иако планови за велике групе нису потребни да покрију читав списак основних здравствених добробити, планови великих група који нису подедовани морају да покривају превентивну негу без поделе трошкова.
Захтеви актуарске вредности
На појединачним тржиштима и тржиштима малих група, сви планови издати од 2014. године (са изузетком катастрофалних планова на појединачном тржишту) морају се уклопити у један од четири „метална“ нивоа који се одређују на основу актуарске вредности.
Мандат послодавца
АЦА захтева од великих послодаваца - оних који имају 50 или више запослених са еквивалентним радним временом са пуним радним временом - да свим запосленима са пуним радним временом (30+ сати недељно) понуде здравствено осигурање приступачне минималне вредности или ризикују казну према одредби о подељеној одговорности послодавца. Послодавци морају осигурати да се покриће сматра прихватљивим за запосленог, али према плану не постоји тест доступности трошкова покривања чланова породице. Због начина на који ово функционише и како се доступност субвенција одређује на берзама, неки људи нису у могућности да добију покриће по приступачним ценама због онога што се назива „породичном грешком“.
Проширење Медицаида и прелазак на подобност засновану на МАГИ
Медицаид је у прошлости покривао Американце са ниским приходима и имовином са малим приходима, који су такође били или трудни, деца, родитељи малолетне деце, хендикепирани или старији. АЦА је позвао на проширење Медицаида како би обухватио одрасле особе старости 19-64 (укључујући оне који немају децу, нису трудни или инвалидни) са приходом до чак 138% нивоа сиромаштва (133% плус занемаривање дохотка од 5% ). Закон је такође пребацио неке популације Медицаида на систем подобности који узима у обзир само приход, без узимања у обзир имовине. Али пресудом Врховног суда 2012. године проширење Медицаида постало је необвезно за сваку државу, а још увек постоји 14 држава (од 2019. године) које нису предузеле никакве мере ка проширењу Медицаида. Као резултат, 2,5 милиона Американаца је ухваћено у празнини покривености Медицаид-ом - њихови приходи су прениски за субвенције премија, али такође не испуњавају услове за Медицаид.
Побољшања Медицаре-а
АЦА је постепено затворила отвор за крафне Медицаре Дела Д и додала нове погодности превентивне неге у Медицаре.
Неки делови Закона о приступачној нези су одложени или уклоњени
Неки делови АЦА никада неће бити примењени: Као што је горе напоменуто, Врховни суд је забранио одредбу којом би се повукло савезно финансирање Медицаида државама које нису понудиле Медицаид већем броју људи. Већина држава је ионако проширила Медицаид, али неке се и даље опиру ширењу, остављајући 2,5 милиона људи у 14 држава који у суштини немају реалан приступ покривености.
Поред тога, Конгрес је укинуо пружање дуготрајне неге АЦА, познатог као ЦЛАСС Ацт, у јануару 2013. године након што је Министарство здравља и социјалне службе утврдило да је неизводљиво.
Одложени су бројни аспекти АЦА, укључујући одредбу о подели одговорности за послодавце (ступила је на снагу 2015. године, а не 2014. и није била у потпуности уведена до 2016. године), порез на Цадиллац (сада би требало да ступи на снагу 2022. године, али вероватно који ће бити укинути пре тога) и укидање не-прадедованих планова који нису у складу са АЦА-ом који су издати пре 2014. године (ови планови су прелазни или „уведени у башту“ и дозвољено им је да наставе на снази до краја 2020. по дискрецији држава и здравствених осигуравача).
И премда је појединачни мандат (појединачна одредба о подељеној одговорности) примењен и наставља да постоји, порез који је ИРС наплаћивала због непоштовања прописа елиминисан је након краја 2018. године, под условима ГОП-овог Закона о смањењу пореза и радних места. То је резултирало вишим премијама здравственог осигурања у 2019. години, јер су осигуравачи знали да ће људи који ће највероватније одустати од осигурања бити они који су здрави - тј. Људи који су најпотребнији да би се уравнотежило целокупно здравствено стање базен ризика.
Текући правни изазови
АЦА је током година поднела бројне правне изазове. 2018. године поднета је тужба (Текас против Азара) која је претила да поништи цео закон. Тужба је произишла из чињенице да је ранија тужба (она у којој је Врховни суд 2012. пресудио да је АЦА уставна, али да државе не могу бити приморане да прошире Медицаид или изгубе своје савезно финансирање Медицаид-а) утврдила да је механизам извршења за појединачни мандат представљао је порез, а не казну.
Тај порез је елиминисан (на снази у јануару 2019.) ГОП пореским рачуном који је донесен крајем 2017. Убрзо након тога, група од 20 држава предвођених ГОП-ом тужила је да поништи АЦА, тврдећи да би без пореза остатак закона могао више се не сматрају уставним. Правни научници су се генерално сложили да се ради о натезању, али у децембру 2018. савезни судија пресудио је да би АЦА заиста требало поништити.
Под Трамповом администрацијом, Министарство правде одбило је да брани АЦА и сложило се са пресудом судије - да АЦА треба у потпуности укинути. Усмени аргументи у жалби саслушани су у јулу 2019.Касније те године, савезни апелациони суд пресудио је да је закон који захтева здравствено осигурање неуставан без пореске казне, али је престао да поништава остатак закона, уместо да га пошаље на нижи суд.
Под администрацијом Бајдена, Министарство правде је променило став о АЦА и одбранило способност АЦА да стоји без мандата. Врховни суд је усмене аргументе саслушао у новембру 2020. године, а очекује се да ће одлуку вратити у јуну 2021. године.
