Ако сте у Сједињеним Државама и купујете сопствени здравствени план или се уписујете у здравствено осигурање за мале групе, морате да разумете метални систем. Према Закону о приступачној нези, сви појединачни и мали здравствени планови са датумима ступања на снагу 2014. или касније морају се уклапати у једну од четири категорије: бронза, сребро, злато или платина (постоји изузетак за катастрофалне планове који се продају на појединачном тржишту) .
Метални слој вам говори о актуарској вредности здравственог плана. То је једноставан начин упоређивања вредности једног здравственог плана са другим, тако да можете да утврдите који план вам даје највише новца. Сви здравствени планови на истом металном слоју имају приближно исту актуарску вредност, иако могу варирати за неколико процентних поена.
Херо Имагес / Гетти ИмагесШта значи актуарска вредност?
Актуарска вредност плана говори вам колики проценат трошкова здравствене заштите очекује да ће план здравственог осигурања платити за своје кориснике. Очекује се да ће план са актуарском вредношћу од 60% платити приближно 60% трошкова здравствене заштите својих корисника. Корисници плана платиће осталих 40% трошкова здравствене заштите у облику одбитка, суосигурања и уплата.
Актуарска вредност израчунава се за здравствени план у целини (на основу пројектоване „стандардне популације“), а не за појединачне чланове. Дакле, у просеку за све претплатнике здравственог плана, актуарска вредност описује проценат трошкова здравствене заштите који ће бити плаћени планом. Међутим, проценат одтвојтрошкови здравствене заштите које план плаћа варирају у зависности од тога како користите здравствено осигурање.
Примери
На пример, рецимо да ваш здравствени план има актуарску вредност од 80%, што значи да је то златни план. Ако своје здравствено осигурање користите само једном током целе године, можда да бисте посетили амбуланту за хитну негу због случаја грипа, можда ћете чак открити да ваш здравствени план те године уопште не плаћа ништа на име трошкова здравствене заштите. Ако се у ваш здравствени план урачунају посете хитне неге као одбитни износ, на крају бисте сами платили рачун за хитну негу, при чему се уплаћени износ приписује одбитку (ако ваш план садржи накнаде за посете хитне неге, платили бисте доплата и здравствени план би платили остатак, али би се лабораторијски рад уместо тога могао урачунати у вашу одбитну франшизу). У овом случају, ваш здравствени план сигурно није платио 80% трошкова здравствене заштите. Платили сте 100% својих трошкова здравствене заштите.
Међутим, током читавог чланства у плану, појединачни случајеви попут горњег примера били би уравнотежени са случајевима у којима је здравствени план платио велику већину укупних рачуна члана. На пример, особа којој је дијагностикован рак и која на крају добије 400.000 америчких долара за медицинске рачуне у години платиће највише 8.150 америчких долара за негу у мрежи у 2020. години (то је горња граница трошкова из џепа за све оне који нису планови деде, који нису били бака у 2020.). План здравственог осигурања ће платити остатак, што ће износити најмање 98% рачуна.
А неки чланови који се уопште не разболе током године, имаће користи од чињенице да планови усклађени са АЦА плаћају 100% рачуна за услуге превентивне неге, попут годишњих физичких прегледа и контроле рађања. Ти људи нису платилибило штаза сопствене трошкове здравствене заштите те године.
Када се на крају године изброје трошкови свих претплатника плана, план са актуарском вредношћу од 80% платиће отприлике 80% трошкова здравствене заштите свих његових корисника заједно.
Калкулације актуарске вредности не укључују премије здравственог осигурања или ствари које здравствени план не покрива. На пример, ако ваше здравствено осигурање не покрива операцију за мршављење, трошкови операције за мршављење не би били укључени приликом доношења вредности здравственог плана.
Како се метални нивои односе на актуарску вредност?
- Здравствени планови бронзаних нивоа имају актуарску вредност од приближно 60%
- Здравствени планови сребрног нивоа имају актуарску вредност од приближно 70% (за људе који се квалификују за смањење поделе трошкова и који одаберу сребрни ниво, актуарска вредност сребрног плана на крају ће бити већа од 70%).
- Златни ниво здравствених планова има актуарску вредност од око 80%
- Здравствени планови платинасте разине имају актуарску вредност од око 90%
Користећи метални систем, људи који не разумеју тачно како актуарска вредност и даље интуитивно схватају да златни ниво пружа више користи од плана бронзаног нивоа (али као што је описано у наставку, људи са скромним приходима који одаберу сребрни план могао би на крају добити бенефиције на нивоу злата или платине, као резултат субвенције АЦА која смањује трошкове из џепа и повећава актуарску вредност).
Да ли да одаберем бронзану, сребрну, златну или платинасту?
Избор металног слоја заснивајте на равнотежи између тога колико сте спремни да платите у премији и колике вам покривености треба. Планови веће вредности имају веће премије, али плаћају већи проценат ваших трошкова здравствене заштите од јефтинијих планова ниже вредности (али здравствено осигурање никада није једноставно: у неким случајевима су сребрни планови сада скупљи од златних на начин на који су осигуравачи решили чињеницу да им савезна влада више не надокнађује трошкове смањења поделе трошкова).
Сваки од доленаведених чланака садржи одељке о томе ко треба узети у обзир, а ко треба избегавати тај одређени метални слој. Ако одаберете здравствени план, након што утврдите метални ниво плана, уверите се да нисте на списку људи који би требало да избегавају тај ниво.
- Бронзани план
- Сребрни план
- Златни план
- Платинасти план (имајте на уму да у многим областима нису доступни платинасти планови за људе који сами купују своје здравствено осигурање на појединачном тржишту)
Ваша подобност за државне субвенције може утицати на ваш избор металних нивоа. Ако испуњавате услове за владину субвенцију за поделу трошкова (тзв. Смањење поделе трошкова или ЦСР) која ће вам помоћи да платите своје одбитке, доплате и саосигурање, нећете добити субвенцију ако не купите Сребрени здравствени план који користи размену здравственог осигурања у вашој држави.
Ако испуњавате услове за субвенцију за поделу трошкова и купите сребрни пакет, на крају бисте могли да добијете покриће које је еквивалентно златном или платинастом пакету по цени сребрног пакета. Стога је важно обратити пажњу на детаље сваког расположивог плана, уместо да претпостављате да ће један ниво метала бити боља опција од осталих.
И у другом контра-интуитивном преокрету, премије за златне планове у неким областима, за неке уписане, заправо су ниже од премија за сребрне планове. То је зато што је Трампова администрација престала да надокнађује осигуравајућим компанијама трошкове ДОП-а крајем 2017. године, а осигуравачи у већини држава додали су трошкове ДОП-а премијама за сребрни план. То резултира много већим премијским субвенцијама у неким областима и одређивањем цена на нивоу метала које не прате очекиване обрасце (тј. Виши слојеви метала су скупљи). Ако добијете премију за субвенцију, можда ћете открити да је златни план јефтинији од сребрног, а можда ћете открити да је бронзани план врло јефтин или чак бесплатан.
Зашто једноставно не одабрати најјефтиније?
Иако ће сви планови на датом нивоу имати исту актуарску вредност, они ће се разликовати на друге начине. Узмите у обзир те разлике приликом одабира плана; одаберите план који добро одговара вашој ситуацији.
На пример, један златни план може имати одбитку од 1500 долара и суосигурање од 15%. Други златни план може имати ниску одбитну комбинацију у комбинацији са вишим суосигурањем и котирањем на рецепт. Ако не можете да приуштите да платите већу одбитку пре него што започне ваше здравствено осигурање, можете одабрати план са нижим одбитком, чак и ако има нешто веће премије. Знате да је актуарска вредност свих златних планова приближно иста, па се ваш избор врши на основу детаљнијег увида у то како ћете вероватно користити план током године.
Друга тачка поређења је мрежа здравственог плана. Да ли је ваш лекар у мрежи са свим здравственим плановима које упоређујете? Да ли је мрежа добављача сваког плана довољно велика да вам пружи добар избор пружалаца услуга ако одлучите да вам се не свиђа одређени лекар или болница и желите да пређете на другог?
Формулари лекова на рецепт (покривене листе лекова) такође ће се разликовати од једног осигуравача до другог. Дакле, можда гледате на три различита сребрна плана, али само један од њих покрива одређени лек који узимате.
Да ли вам један план нуди више слободе избора од другог? ХМО углавном неће плаћати бригу коју добијете ван мреже. Међутим, организације за заштиту приватности платиће негу ван мреже, али нижом стопом него да сте остали у мрежи. ППО нису доступни у свим областима, али када су доступни, они су обично међу скупљим опцијама. Да ли сте спремни да платите веће премије за план који вам омогућава бригу ван мреже ако желите? Или бисте се радије одрекли те слободе избора, али плаћали ниже премије?
Да ли су оцене квалитета за један план много боље него за конкурентски план? Да ли су премије за један план знатно ниже од оних за конкурентске планове са сличним оценама квалитета?
Ако планирате много да користите своје здравствено осигурање, упоредите максимум планова који се могу добити из вашег џепа. Ако један план има знатно нижи максимум из џепа од осталих планова на истом нивоу, могли бисте уштедети новац одабиром плана с доњим максимумом из џепа.
