Шта је размена здравственог осигурања?

Луциано Лозано / Гетти Имагес

Размена здравственог осигурања, иначе позната као тржиште здравственог осигурања, је област упоређивања и куповине здравственог осигурања. Приватне компаније за здравствено осигурање стављају своје здравствене планове на берзу, а људи за поређење купују на берзи међу доступним списковима здравствених планова.

Најчешће се односи на фразу размена здравственог осигурањајавноберзе здравственог осигурања које је влада развила због Закона о приступачној заштити (АЦА, такође познат и као Обамацаре) иако постоје приватне берзе здравственог осигурања. Приватне берзе здравственог осигурања обично су дизајниране да служе неколико великих послодаваца, тако да ће се већина људи сусрести с њима тек када се пријаве за здравствено осигурање засновано на послу.

Размене јавног здравственог осигурања користе се за куповину индивидуалних и породичних планова здравственог осигурања који су у складу са АЦА („појединачно и породично“ или „индивидуално тржиште“ значи здравствено осигурање које људи купују сами, за разлику од покрића које се добија преко послодавца или путем владиног програма попут Медицаре или Медицаид). А ове размене су једино место на којем људи могу добити премијске субвенције и смањења поделе трошкова, који служе смањењу премија и трошкова из џепа за милионе прихватљивих чланова (9,6 милиона људи примало је премијске субвенције путем берзи у 2020, и 5,6 милиона људи добијало је смањења поделе трошкова).

Људи који испуњавају услове за Медицаид на основу свог прихода могу се уписати у Медицаид путем размене у својој држави (било директно, или ће их размена упутити у државну канцеларију Медицаид када прелиминарно утврђивање подобности укаже да вероватно испуњавају услове за Медицаид) .

У неким државама су путем берзи доступни и планови малих група за мала предузећа, али тај сегмент њиховог тржишта привукао је мало уписаних, а савезна влада је у мају 2017. најавила да више неће управљати уписом за мала предузећа. систем (користи се у 33 државе од 2017. године) након краја 2017. Уместо тога, мала предузећа у тим државама се уписују директно преко осигуравајућих друштава или уз помоћ брокера и плаћају премије осигураватељима уместо да извршавају плаћања путем берзе . Али планови цертифицирани за СХОП, преко агената, брокера и осигуравача, доступни су само у ограниченим областима у неким од тих држава; већина држава које користе ХеалтхЦаре.гов једноставно више уопште немају доступне планове са СХОП-ом, због слабог интересовања за тај програм.

Али овај чланак се фокусира на АЦА берзе јавног здравственог осигурања и индивидуалне планове здравственог осигурања на тржишту који чине главнину уписа на приватни план берзи. То је „размена“, множина, јер свака држава има размену. И мада речпијацапозива се на менталну слику физичког места где купци лутају од тезге до тезге и проверавајући робу добављача, већина људи приступа берзама здравственог осигурања путем интернета.

Највећу берзу здравственог осигурања, ХеалтхЦаре.гов, води савезна влада, која опслужује купце здравственог осигурања у 36 држава. Преосталих 14 држава и Округ Колумбија имају своје размене (нпр. Платформе као што су Невада Хеалтх Линк, Пенние, Нев Иорк Стате оф Хеалтх и Цоннецт фор Хеалтх Цолорадо). Неколико држава које тренутно користе ХеалтхЦаре.гов - укључујући Мејн, Вирџинију, Кентаки и Нови Мексико - у различитим су фазама транзиције ка сопственој потпуно државној размени у наредним годинама, па је број држава које се ослањају на очекује се да ће федерална платформа за размену временом пропадати.

Размене су портали за упис - они нису ваше осигурање

Важно је схватити да су берзе само платформа за покривање куповине. Ако, на пример, купујете здравствено осигурање преко покривене Калифорније (државна берза у Калифорнији), покривена Калифорнија није ваше осигуравајуће друштво. Уместо тога, ваше осигуравајуће друштво биће Хеалтх Нет или Блуе Схиелд, или химна или било које друго приватно осигурање које нуди покриће преко покривене Калифорније.

Државе су имале могућност стварања сопствених размена или ослањања на савезну владу која ће створити размену за њих. Неке државе имају хибридне размене које су или партнерство државе и савезне владе или државна размена која користи савезну платформу за упис (ХеалтхЦаре.гов). Од 2021. године постоји 15 потпуно државних берзи, шест државних које користе ХеалтхЦаре.гов за упис, шест берзи између државно-савезног партнерства и 24 берзе под федералним надзором (до 2020. године у Пенсилванији и Њу Џерсију) ХеалтхЦаре.гов, али су обоје прешли на управљање сопственим платформама за размену у јесен 2020).

Да би се разјаснила још једна тачка која понекад ствара забуну, изрази „размена“ и „тржиште“ користе се наизменично. Али термин „тржиште“ користи се уопштено. Дакле, док се берза здравственог осигурања или пијаца посебно односи на портал у свакој држави који људи могу користити за упоређивање различитих опција и упис, термин „тржиште здравственог осигурања“ примењује се много шире и може укључивати планове који се продају ван берзе и послодавца - спонзорирани планови, као и планови за баке и деде (последње две врсте покрића више нису доступне новим уписаним, али и даље остају на снази за многе послодавце и појединце који су их претходно купили).

Која је разлика између „Он-Екцханге“ и „Офф-Екцханге“?

Ако купујете план здравственог осигурања на појединачном тржишту, вероватно ћете чути како се људи позивају на планове „на берзи“ у односу на планове „ван берзе“. План „на берзи“ је једноставно онај који се купује путем берзе. Људи могу самостално да купују планове размене или могу добити помоћ од брокера или навигатора (а у неким случајевима планови „на размени“ могу се купити путем веб странице мрежног брокера; поставите пуно питања ако желите радите са посредником или приватном веб локацијом како бисте били сигурни да добијате план размене ако је то ваша жеља).

С друге стране, планови „ван размене“ купују се без проласка кроз АЦА размену у вашој држави. Могу се купити директно код осигуравајуће компаније или уз помоћ брокера.Субвенције за премију и субвенције за поделу трошкова нису доступне ако купите план ван размене, чак и ако бисте иначе испуњавали услове (и не можете се вратити и захтевати субвенцију премије на пореској пријави ако сте купили план ван берзе, док можете ако купите план замене и не унапред узети субвенцију премије).

Али у многим случајевима, сами планови су идентични или готово идентични, на берзи и ван ње.Сви појединачни главни медицински планови који ступају на снагу јануара 2014. или касније морају бити у потпуности усклађени са АЦА, без обзира да ли се продају у замјени или ван берзеТај део је важан: Осигуравајуће компаније не могу да продају несагласне главне медицинске здравствене планове на појединачном тржишту, чак и ако их продају ван берзе.

У зависности од тога како је ваша држава структурирала своју размену, здравствени планови доступни на размени можда ће морати да се придржавају додатних захтева, осим да буду у складу са АЦА (на пример, неке државе захтевају да планови који се продају у размени буду стандардизовани, са истим скуп специфичних погодности које нуди сваки осигуравач).

Нека осигурања одлуче да своје планове продају само на берзи, други их нуде само на берзи, а други нуде планове како на берзи, тако и ван берзе (имајте на уму да Вашингтон ДЦ не дозвољава продају планова ван берзе; АЦА -прилагођени индивидуални и мали групни здравствени планови могу се тамо купити само путем ДЦ Хеалтх Линк-а, дистриктне берзе здравственог осигурања).

Планови који се не придржавају АЦА продају се ван берзе

Планови који се тренутно продају ван берзе, али који нису у складу са АЦА, углавном спадају у категорију „изузетих погодности“, што значи да су изузети од правила АЦА и по дефиницији нису појединачни главни медицински здравствено осигурање. Изузеци укључују бенефиције краткорочног здравственог осигурања, планове ограничених накнада, планове фиксне одштете, додатке за незгоде, планове за критичне болести / одређене болести и осигурање зуба / вида.

Постоје и разне друге врсте покривености, укључујући министарства за поделу здравствене заштите (и Фарм Буреау планира у неколико држава, укључујући Канзас, Ајову, Тенеси и од 2021. у Индијани), која се не сматрају здравственим осигурањем, а самим тим и не подлежу правилима и прописима здравственог осигурања.

Неки од ових планова, укључујући краткорочне планове, планове министарства за размену здравствене заштите и планове Бироа за фарму, дизајнирани су да служе као самостално медицинско покриће барем на кратко, иако сви они имају празнине у покривености у поређењу са Планови усклађени са АЦА - неки више него други. Остатак изузетих користи створен је да послужи као допунско покриће. Изузете погодности и планови „неосигуравања“ доступни су ван размене у већини подручја (а планови зуба / вида доступни су на размени у многим областима).

Ко може да користи берзе?

Сви амерички држављани и легално присутни становници који нису затворени и нису уписани у Медицаре имају право да купе здравствени план у размени у држави у којој живе. Имигранти без докумената не могу се уписати у покривеност путем берзи, чак и без премијских субвенција.

У неким државама мала предузећа такође могу купити покривеност на берзи (у већини држава ово је ограничено на предузећа са до 50 запослених). Имајте на уму да у државама које користе размену малих предузећа ХеалтхЦаре.гов берза више не обавља упис и уместо тога предузећа предузимају директно код осигуравача. Неке државне берзе такође користе овај приступ, тако да је доступност здравствених услуга малих група на берзи прилично ограничена.

Као резултат Грасслеи амандмана у АЦА, Конгрес и њихови запослени морају да обезбеде покриће у размени. Да би удовољила овом захтеву и осигурала да Конгрес и запослени не изгубе доприносе за премије послодаваца, влада је створила заобилазно решење које Конгресу и запосленима омогућава да се упишу у планове малих група путем државне размене у округу Колумбија (ДЦ Хеалтх Линк). . ДЦ Хеалтх Линк је известио у априлу 2017. године да је око 11.000 пријављених у малим групама било чланова Конгреса и њихових запослених. Годишњи отворени период за упис чланова Конгреса и њиховог особља траје месец дана на јесен (то је прозор за упис за покриће које спонзорише послодавац, па није исто што и отворени период уписа који се односи на појединце који купују сопствено здравствено осигурање путем ДЦ Хеалтх Линк-а).

Колико људи покрива берзу АЦА?

На крају отвореног уписа за покривање 2020. године (који се у већини држава завршио 15. децембра 2019. године), укупни упис на берзу у појединачне тржишне планове износио је 11,4 милиона људи, укључујући уписе обављене путем ХеалтхЦаре.гов и 13 државних берзи . Остварени упис (тј. Политике на снази) почетком 2020. износио је око 10,7 милиона људи. Остварени упис је увек нижи од броја људи који се пријаве током отвореног уписа, јер увек има неких људи који не уплате почетне премије или који откажу покриће убрзо након уписа.

Број људи уписаних у појединачне тржишне планове путем берзи повећао се више него обично током 2020. године, пошто су се милиони Американаца суочили са барем привременим губитком покрића покровитеља које спонзорише послодавац због пандемије ЦОВИД-19. Многи од њих имају могућност да наставе своје планове које спонзоришу послодавци са ЦОБРА-ом или наставком државе, али такође имају избор да купе појединачно покриће у размени, уз субвенције премија и смањења поделе трошкова ако их приходи чине подобним. И премда се отворени прозор за упис за 2020. годину завршио пре него што је у САД завладала пандемија ЦОВИД, губитак покривености коју спонзоришу послодавци покреће посебан период уписа, без обзира на то када се то догоди током године.

Мала предузећа могу да се упишу у планове путем берзи, али је било мање од 200.000 људи уписаних у планове размене малих предузећа широм земље 2017. године - велика већина уписаних у берзу АЦА има покриће на појединачном тржишту.

Како функционишу берзе здравственог осигурања

Размене су дизајниране да повећају конкуренцију и олакшају куповину у поређењу.Осигуравајуће компаније се у размени такмиче за ваше пословање. Ова директна конкуренција треба да смањи трошкове премија здравственог осигурања. Размене / пијаце олакшавају упоређивање планова коришћењем приступа „јабуке јабукама“:

Све полисе здравственог осигурања које се нуде на берзама пружају минимални скуп основних здравствених погодности, мада ће се специфична покривеност која се нуди разликовати од државе до државе, у зависности од референтног плана који држава користи. (Покривање основних здравствених добробити део је усклађености са АЦА, тако да ће појединачни главни медицински планови доступни у вашој области ван размене такође покривати основне здравствене бенефиције.):

• Амбулантна нега (амбулантна нега)
• Хитне службе
• Хоспитализација
• Нега материнства и новорођенчади
• Брига о менталном здрављу, укључујући лечење поремећаја употребе супстанци)
• Лекови на рецепт
• Услуге рехабилитације и хабилитативне услуге, укључујући уређаје
• Лабораторијске услуге
• Превентивна нега
• Дечји вид и зубарска нега (покривање услуга стоматологије и вида за одрасле није потребно. А правила за покривање дечјих зуба мало се разликују од осталих основних здравствених користи).

Стандардизовани планови доступни су на берзама у неким државама. У размени у Калифорнији, сви планови су стандардизовани.

Све полисе здравственог осигурања које се нуде у размени морају да одговарају једном од пет нивоа давања: катастрофални, бронзани, сребрни, златни или платинасти. И на берзи и ван берзе, ниво погодности политике (бронза, сребро, злато или платина) описује проценат просечно покривених трошкова здравствене заштите које ће план платити, иначе познат као актуарска вредност (АВ) плана. Можете сазнати више о томе како функционишу ови нивои погодности, „Бронза, сребро, злато и платина - разумевање система металних нивоа“. У већини подручја земље платинасти планови су ретки или их уопште нема на појединачном тржишту. Планови за сребро и злато доступни су у свим деловима земље (осигураваоци који нуде планове у замену морају да их понуде на нивоу сребра и злата, најмање), а готово сваки округ у САД-у има на располагању бронзане планове.

Катастрофални планови покривају мање од 60% трошкова основних здравствених користи за стандардну популацију, али и даље морају да се придржавају АЦА-ових ограничења трошкова из свог џепа. Катастрофални планови такође укључују три посете канцеларији примарне здравствене заштите пре одбитка, а одређена превентивна заштита покривена је у потпуности, баш као и у свим плановима који су у складу са АЦА. Све остало односи се на франшизу и покрива се тек након што се испуни. И унутар берзе и ван берзе, катастрофални планови доступни су само онима до 30 година или онима који се квалификују за изузеће из потешкоћа из мандата за куповину покривености (иако више не постоји савезна казна због тога што немају покриће, мандат и даље постоји и још увек је потребно изузеће да бисте купили катастрофалан план ако имате 30 или више година).

Берзе пружају субвенције за плаћање здравственог осигурања.Размене здравственог осигурања једина су приступна тачка за државне субвенције (премијске пореске олакшице) које чине здравствено осигурање приступачнијим за Американце са скромним приходима. Можете се пријавити за субвенцију државног здравственог осигурања путем ваше берзе здравственог осигурања, а субвенција је добра само за здравствено осигурање купљено на берзи здравственог осигурања. Сазнајте више о субвенцијама за здравствено осигурање у одељку „Могу ли добити помоћ приликом плаћања здравственог осигурања?“

Чак и ако мислите да можда испуњавате услове за премијску субвенцију, али нисте сигурни због колебања прихода, размислите о куповини плана путем берзе. Можете да платите пуну цену, а затим се вратите касније и затражите субвенцију (јер је то заправо само порески кредит) на пореској пријави. Али то не можете учинити ако сте свој план купили ван размене.

Међутим, постоји нови преокрет који је почео да се примењује 2018. године: Људи који не испуњавају услове за премијску субвенцију и који желе да купе план на нивоу сребра, могу открити да су верзије планова ван берзе јефтиније. То је због начина на који се трошкови субвенција за поделу трошкова додају премијама.

Међутим, у 2018. и 2019. години нисте могли да се вратите на план размене средином године ако вам приходи падну и чине вас подобним за субвенције. Увек су постојали изузеци за људе који су доживели квалификационе догађаје, али промена прихода није била квалификациони догађај уколико нисте већ били уписани у план замене. То се, међутим, променило од 2020. године, увођењем новог посебног периода уписа за људе који имају ванберзанско покриће и који доживе промену у приходу због које могу поново испунити услове за субвенције. Али и даље је важно пажљиво размотрите предности и недостатке промене средњорочног плана (тј. са замене на берзу), јер франшизе и потрошња из џепа углавном почињу испочетка када пређете на нови план.

Поред премијских субвенција, субвенције за поделу трошкова (такође познате као смањења поделе трошкова) су такође доступне само ако сребрни план купите путем берзе у вашој држави. Ако вас ваш приход испуњава услове за субвенције за поделу трошкова и / или субвенције за премију, желећете да се региструјете на берзама (за разлику од уписа осигуравајућих друштава ван берзе) како бисте искористили доступну помоћ.

Проналажење ваше берзе здравственог осигурања

Ваша држава може водити сопствену берзу здравственог осигурања какву има Калифорнија, покривена Калифорнија. Или се ваша држава можда одлучила да не креира берзу здравственог осигурања или да креира берзу, али користи савезну платформу за упис. У том случају, становници користе размену савезне владе на ХеалтхЦаре.гов.

Следеће државе имају своје веб локације за упис, иако до њих можете доћи ако започнете на ХеалтхЦаре.гов и кликнете на своју државу или унесете поштански број:

• Калифорнија
• Цолорадо
• Цоннецтицут
• Округ Колумбија
• Ајдахо
• Мариланд
• Массацхусеттс
• Миннесота
• Невада
• Њу Џерзи
• Њу Јорк
• Пеннсилваниа
• Род Ајланд
• Вермонт
• Васхингтон

У свакој држави је упис у размену (и ван размене) ограничен на годишњи отворени прозор за упис (од 1. новембра до 15. децембра у већини држава) и посебне уписне периоде покренуте квалификационим догађајима.

Државе које имају сопствене платформе за упис на размену (тј. Не користе ХеалтхЦаре.гов) могу да креирају посебне периоде уписа по свом нахођењу, а већина њих такође нуди дужи општи отворени период уписа сваке године.