Спирала смрти здравственог осигурања описује сценарио у којем се премије брзо повећавају, што доводи до тога да здрави људи одустану од покрића када схвате да то више не вреди трошка. То, заузврат, доводи до повећања премија још више, јер егзодус здравих људи оставља мањи, мање здрав ризик. Како се премије настављају повећавати, тако и здравији људи настављају да смањују покривеност, а ситуација наставља да се спирално развија док не дође до тачке када се тржиште једноставно уруши.
Аацило / Гетти ИмагесКолапс се дешава када је покриће прескупо да би га неко могао приуштити и / или осигуравачи одлуче да уопште изађу са тржишта. Осигуравачи углавном желе да остану само на тржиштима која су прилично стабилна. Да би тржиште осигурања било стабилно, већина чланова осигурања мора бити релативно здрава, тако да њихове премије могу надокнадити трошкове бриге о најболеснијим члановима фонда.
У ситуацији спиралне смрти, број здравих уписаних нагло опада, остављајући много мање уписаних, али укупни трошкови који су готово једнако високи као и пре него што су здрави одустали, јер већина захтева долази од најболеснијих уписаних. Када се ти трошкови распореде на мањи преостали фонд осигураника, премије расту и долази до спиралног циклуса смрти.
Спирала смрти је најгори сценарио за тржиште осигурања и резултира колапсом или скоро колапсом тржишта.
Спирале смрти се често погрешно приказују када се здравствено осигурање политизује
Израз "спирала смрти" често се поистовећује са концептом повећања премије, без обзира на то да ли су присутни други аспекти спирале смрти - драматично смањење броја уписа и евентуални колапс на тржишту. И без обзира на то да ли људи у потпуности разумеју концепт спирале смрти, терминологија сигурно не изазива пријатне слике.
Стога не чуди што су противници Закона о приступачној нези израз „спирала смрти“ често користили за описивање тржишта индивидуалног здравственог осигурања у складу са АЦА у САД-у. Али упозорења о потенцијалним спиралама смрти издале су и присталице АЦА, изражавајући забринутост због тога како разне законске и регулаторне промене могу угрозити стабилност појединачних тржишта осигурања, посебно у најугроженијим државама.
Поуке из државне реформе здравствене заштите засноване на стању пре АЦА
Пре него што је АЦА имплементиран, једини најважнији фактор који су појединачне осигуравајуће компаније користиле да би одржавале премије приступачним (и на тај начин избегавале спирале смрти) било је медицинско потписивање. Осигуравачи у скоро свакој држави прочешљали би историју болести подносиоца захтева како би утврдили да ли би та особа представљала добар ризик или не.
Подносиоци пријава чија је медицинска историја указивала на то да могу имати значајне будуће захтеве углавном су или одбијени или им је понуђено покриће са знатно вишим премијама или потпуно покриће под постојећим условима. На овај начин су осигуравачи на појединачном тржишту могли да задрже своје укупни трошкови штета што је могуће нижи, што је резултирало премијама које су биле много ниже од премија за здравствено осигурање које спонзорише послодавац (чак ни пре АЦА, осигуравачи који су нудили покриће спонзорирано од стране послодавца нису смели да одбијају болесне запослене или да им наплаћују веће премије; поред тога, појединачно покривање тржишта је у прошлости било мање свеобухватно од покривања које спонзорише послодавац, са одговарајуће нижим премијама).
Када је АЦА израђен, осигуравање приступа појединачном покривању тржишта за људе са већ постојећим условима био је приоритет. Али законодавци су знали да ће се тржиште, уколико једноставно захтевају од осигуравача да прихвате све подносиоце захтева на појединачном тржишту, уз премије које се не заснивају на медицинској историји.
Појединачни колапс тржишта већ се догодио у држави Вашингтон, деценију пре писања АЦА, законодавци у Вашингтону су се позабавили реформом здравствене заштите раних 1990-их, усвојивши Закон о државним здравственим службама из 1993. Закон је захтевао да осигуравачи прихвате све апликанти, без обзира на историју болести.
Али, појединачни мандатни део закона, који је требао ступити на снагу 1998. године, укинут је 1995. То је омогућило здравим људима да се у потпуности одрекну здравственог осигурања, знајући да се могу касније пријавити ако се разболе. Лако је видети како ово ствара неодрживу динамику тржишта. Када је усвојен Закон о здравственим услугама, 19 осигуравача продавало је покриће на појединачном тржишту Вашингтона. До 1999. године било их је нула - тржиште је у потпуности пропало. Законодавци из Вашингтона ревидирали су државна правила о гарантованим издавањима 2000. године, отежавајући људима да чекају док им не затреба брига да би се уписали у здравствену заштиту, а тржиште се одскочило.
Држава Њујорк такође је почела да захтева од здравствених осигуравача да покрију све подносиоце захтева, без обзира на историју болести, почетком 1990-их. Премије се могу разликовати само у зависности од локације и величине породице, па су млађим, здравијим људима наплаћивани исти износи као и болеснијим, старијим људима (Њујорк и даље захтева од осигуравача да старијим људима наплаћују исти износ као и млађим, уместо мање стриктних 3: Однос који је наметнуо АЦА) .Али као што је био случај у Вашингтону, није постојао мандат који је захтевао од људи да одржавају покривеност, а резултат су биле небеске премије и врло мали број осигуравача који нуде покриће у држави.
Њујорк је имао разне државне субвенције за становнике са ниским приходима, а основни здравствени програм у Вашингтону нудио је субвенције уписницима са ниским примањима, али ниједна држава није имала механизам за субвенционисање трошкова покрића за уписане у средњу класу.
АЦА је дизајниран за спречавање смртних спирала
Законодавци који су саставили АЦА били су свесни проблема који настају када се мора загарантовати покривеност (тј. Нико не може бити одбијен или наплаћен више на основу историје болести) без других одредби које би осигурале да здрави људи наставе да купују покривеност.
Да би се избегло покретање спирале смрти на појединачном тржишту, АЦА је укључивао:
- Премиум субвенције за људе који зарађују до 400% нивоа сиромаштва. За покриће ефективно у 2020. години, то је 49.960 УСД за једног појединца или 103.000 УСД за четворочлану породицу (бројеви нивоа сиромаштва из 2019. године користе се за утврђивање подобности за субвенције за 2020. годину). Субвенције расту како би ишле у корак са премијама и дизајниране су да задрже трошкове покривања након субвенционисања у одређеном проценту прихода који се сматра приступачним.
- Појединачни мандат који захтева да готово сви Американци имају здравствено осигурање или плате казну. Према условима ГОП пореског закона усвојеног 2017. године, казна се више не примењује од 2019. Али од 2020. године Нев Јерсеи, Массацхусеттс, Рходе Исланд, Цалифорниа и Васхингтон ДЦ имају своје индивидуалне мандате и повезане казне за оне који нису сагласност.
- Годишњи отворени прозор за упис током којег се људи могу уписати на појединачно покриће тржишта (путем берзе или директно путем осигуравача). Годишњи отворени прозор за упис тренутно је од 1. новембра до 15. децембра у скоро свакој држави. Изван тог прозора, људи не могу купити покривеност на појединачном тржишту уколико не испуњавају услове за посебан период уписа, а посебна правила о упису пооштрена су последњих година. Будући да покриће на појединачном тржишту не може једноставно да се купи у било ком тренутку које особа одабере, људима је теже да остану без покрића, а затим да могу да купе покриће ако и када им је потребна медицинска нега.
Нема спирале смрти, чак и без казне за неосигурање
Закон о смањењу пореза и запошљавању, усвојен у децембру 2017. године, елиминисао је појединачну мандатну казну након краја 2018. Дакле, људи који се не осигурају у 2019. години и касније, више се не суочавају са казном уколико нису у држави која сама изриче казну.
Нема сумње да је због тога премије за 2019. годину биле веће него што би биле у супротном - чак и у државама у којима су се просечне премије смањиле за 2019. годину (смањиле би се још више без укидања казне појединачног мандата). Конгресна канцеларија за буџет је првобитно предвидела да ће без појединачне казне мандата премије у наредним годинама бити у просеку 10% веће него што би биле у супротном. Тај пораст био је евидентан у пријавама стопа које су осигуравачи поднели (и које су регулатори одобрили ) за 2019.
Промене премија на појединачном тржишту биле су мало компликоване за 2019. годину: Просечне премије су благо порасле у целој земљи, иако просечнореперпремије су се благо смањиле у државама које користе ХеалтхЦаре.гов (која је већина земље; од 2020. постоји само 13 потпуно државних размена). Али иако је просечно повећање премије у свим плановима било мало, вероватно би постојала укупна просечна премијасмањитиако не и елиминисање појединачне казне мандата и напори Трампове администрације да прошири приступ краткорочном здравственом осигурању и здравственим плановима удружења (здрави људи ће вероватно гравитирати тим плановима, остављајући болесније људе на тржишту усклађеном са АЦА, што резултира већим премијама).
Али ограничени рок за упис и премијске субвенције остају непромењени, и они су били кључ за спречавање широко распрострањене спирале смрти на појединачном тржишту.
Иако су премије нагло порасле од 2017. до 2019., субвенције за премије су такође порасле (и порасле су несразмерно велике почев од 2018. године, како би се објаснио губитак савезног финансирања за смањење поделе трошкова; ово је на крају учинило покриће приступачнијим за већи број људи). Будући да су премијске субвенције осигурале покриће приступачним за већину људи који покривеност имају путем берзи широм земље, упис на берзе био је само нешто мањи у 2019. години него претходне године, упркос укидању казне због неосигуравања. А за 2020. годину упис на берзе здравственог осигурања завршио је готово потпуно исти као и претходне године, са 11,41 милиона уписаних у 2020. у односу на 11,44 милиона уписаних у 2019. години.
Од 10,2 милиона људи са извршеним уписом на берзе широм земље од средине 2019. године, готово 8,9 милиона примало је премијске субвенције. Премиум субвенције иду у корак са премијама референтних планова, одржавајући цену референтног плана врло сличном из године у годину Следећа. [То, међутим, не значи да ће цена одређеног плана остати непромењена из године у годину, чак и након обрачунавања субвенција. Цена накнадног субвенционисања датог плана зависи од тога како се премија тог плана мења, као и од тога како се мења референтна премија (а тиме и премијска субвенција) у тој области. Као резултат, људи могу завршити са вишим или нижим нето премијама само на основу промене износа субвенција, без обзира на то колико се трошак њиховог сопственог плана заправо мења.]
Али у целини, вероватноћа спирале смрти (тј. Веће премије која доводи до тога да здрави људи одустану од покривања) је пригушена за популацију која прима субвенције за премију, јер је изолована од виших премија.
Спирала смрти на несубвенционисаном тржишту усклађеном са АЦА?
Иако је упис на берзе остао прилично стабилан у 2019. и 2020. години, сигурно је дошло до пада броја уписаних у појединачне тржишне планове који су у складу са АЦА и који се продају ван берзе, где уписани нису подобни за премијске субвенције.
Од 2016. до 2018. године, индивидуални упис на тржиште међу људима који не примају премијске субвенције смањио се за 2,5 милиона људи - пад од око 40%. Већина ових уписаних раније је имала покриће изван берзе, али субвенције нису доступне за размену уписани који зараде више од 400% нивоа сиромаштва, погођени су породичним проблемима или су у празнини покривености Медицаид-ом.
Иако субвенције за премију штите већину уписаних у берзу од наглог повећања стопа, не постоји ништа што би заштитило несубвенционисане уписнике када премије нагло порасту. Није изненађујуће што је пад броја несубвенционисаних уписа посебно значајан у државама у којима су повећања стопа посебно велика.
Та оштра повећања стопа била су уобичајена у 2016., 2017. и 2018. години, али су се стопе врло мало мењале у 2019. години, а мењале су се још мање у 2020. години (свеукупно је дошло до врло благог смањења просечне стопе за 2020. годину). Тако да се излазак људи са несубвенционисаног тржишта неће вероватно наставити оном брзином која се дешавала последњих неколико година. Али нови прописи Трампове администрације који олакшавају здравим људима да се упишу у краткорочне планове (уместо да покривају појединачно тржиште у складу са АЦА) могу резултирати континуираним падом броја људи који плаћају пуну цену за покривање које је у складу са АЦА.
Шта државе могу учинити да спрече спирале смрти?
Иако се прописи АЦА примењују у целој земљи, појединачно здравствено осигурање је такође регулисано на државном нивоу. АЦА поставља минималне стандарде и захтеве, али државе могу наметнути додатна правила или чак прилагодити правила АЦА користећи 1332 одрицања.
Постоји неколико приступа које државе могу користити за побољшање стабилности својих појединачних тржишта осигурања и спречавање спирала смрти међу становништвом које не испуњава услове за субвенције премија:
- Државе могу да наметну свој лични мандат.
- Државе могу понудити премијске субвенције људима који зарађују превише за субвенције АЦА.Минесота је то учинила 2017. године (само годину дана), а Калифорнија то чини од 2020. године за људе са приходом до 600% нивоа сиромаштва. Вашингтон ради на плану давања премијских субвенција људима са приходима до 500% нивоа сиромаштва од 2021. године.
- Државе могу донијети прописе и законе како би спријечиле широко распрострањен приступ дугорочним краткорочним плановима и здравственим плановима удружења. Готово две трећине држава има ограничења на краткорочне планове који су строжи од савезних правила. Спречавајући здраве људе да заобиђу тржиште усклађено са АЦА у корист планова који нису у складу са прописима АЦА, државе помажу да се осигура да њихова тржишта усклађена са АЦА и даље имају добру комбинацију здравих људи који служе за одржавање стабилности базена ризика.
- Државе могу тражити 1332 одрицања како би добиле савезно финансирање за спровођење програма реосигурања или других иновативних приступа држању премија под контролом. Десетак држава је већ успоставило програме реосигурања, који су помогли да се стабилизују њихова појединачна тржишта. У већини случајева, државе које су креирале програме реосигурања су забележиле пад премије због тога. Ова смањења се односе на премије по пуним ценама, тако да покривеност чине приступачнијом за људе који не добијају субвенције за премију. [Иако у неким случајевима програми реосигурања могу резултиративишепремије после субвенција за људе којиурадитидобити субвенције, јер смањење износа субвенција понекад премашује смањење укупних просечних премија. Ово је Цатцх-22 који државни регулатори морају имати на уму приликом дизајнирања програма реосигурања.]
Реч од врло доброг
Говор о спиралама смрти у вези са АЦА односи се на појединачно тржиште здравственог осигурања, а релативно мало људи купује покривеност на појединачном тржишту. Готово сви осигурани Американци покривају се од послодавца или од владе (Медицаре, Медицаид, ЦХИП). Мање од 15 милиона људи, од државе која броји 327 милиона, покрива се на појединачном тржишту. Дакле, бриге око нестабилности тржишта осигурања вероватно неће утицати на вашу покривеност.
Па чак и на појединачном тржишту, већина тренутних уписаних прима субвенције, одржавајући покривеност прилично приступачном. Али ово је мала утеха за неколико милиона људи који морају да купе покривеност на појединачном тржишту и нису подобни за премијске субвенције. Ако сте у овој групи, можда ћете доћи у искушење да пређете на покривање које није у складу са АЦА, али важно је разумети недостатке тих планова пре него што се пријавите - постоји разлог због којег су много јефтинији од стварног здравственог осигурања .
