Ако имате здравствено осигурање и потребна вам је значајна медицинска нега - или понекад чак и мања нега - вероватно сте имали ситуацију да компанија неће платити. Они могу одбити пуни износ захтева или већи део захтева.Да ли морате само прихватити њихово одбијање да покрије вашу медицинску тврдњу? Не. Постоје заправо ствари које можете учинити. Ево неколико савета који ће вам помоћи.
Пажљиво прочитајте своје смернице да бисте утврдили да ли је тужба законито одбијена
Ваше здравствено осигурање је можда протумачило клаузулу у вашој полиси другачије од вашег разумевања. Поштујте свој осећај за правичност и оно што очекујете да политика покрива. Ако пресуда не звучи поштено, постоји шанса да није. Ако је захтев одбијен, контактирајте осигуравајућу компанију да бисте затражили детаљно објашњење одбијања.
Затражите помоћ од свог агента осигурања или одсека за људске ресурсе
Агент осигурања од којег сте купили осигурање или ваш менаџер здравствених накнада на вашем послу (у одељењу за људске ресурсе), дужни су да осигурају да покриће штити ваше интересе. Обратите им се за подршку у оспоравању било ког одбијања захтева за здравствену заштиту. У зависности од ситуације, моћи ће да вам помогну да разумете одштетне захтеве и поступак жалбе, да разуме ваше објашњење погодности и да у ваше име контактирају осигуравача.
А ако можете да затражите подршку свог лекара за ваш захтев, имате веће шансе да успешно оспорите одбијање захтева.
Директно контактирајте осигуравајуће друштво
Ако ваш агент за осигурање или одељење за људске ресурсе не могу да реше ваш проблем у року од 30 дана, позовите осигуравајућу компанију сами. Будите љубазни, али упорни и наставите да се пењете корпоративном лествицом. Обавезно направите детаљан запис свих телефонских позива, укључујући имена и положаје свих са којима разговарате, као и референтни број позива (који се понекад назива и број карте) повезан са позивом. Пратите сваки позив кратким писмом у којем се наводи ваше разумевање разговора и затражите писмени одговор у року од 30 дана.
Почните са особом која је одбила ваш захтев, а затим пишите њеном надзорнику. Укључите број полисе, копије свих релевантних образаца, рачуна и пратеће документације и јасан, сажет опис проблема. Требали бисте затражити да осигуравач одговори писмено у року од три недеље. Чувајте копије све преписке. Обавезно пошаљите писма препорученом поштом и чувајте копије рачуна. Објасните какве негативне ефекте има одбијање вашег захтева. Користите уљудан, неемотиван тон и избегавајте непристојне изјаве или оптужбе.
Заштићено је ваше право на жалбу на одбијање захтева
Све док се ваш здравствени план не примењује, Закон о приступачној нези (АЦА) осигурава ваше право на жалбу на одбијање захтева. Имате право на интерну жалбу коју спроводи ваше осигуравајуће друштво. Али ако и даље одбију ваш захтев, такође имате право на независну спољну жалбу. Овај поступак подношења жалбе односи се и на одбијања пре и после услуге, па ако покушавате да добијете ауторизацију за негу коју још нисте добили, а осигуравач одбије ваш захтев, ваше право на жалбу је заштићено.
Спољне рецензије могу бити моћно средство. Као пример, Калифорнијско одељење за управљену здравствену заштиту, које врши независне спољне прегледе, поништило је између 60 и 80% одбијања захтева које су прегледали 2016. Не постоји штета ако се захтева интерна жалба, а затим ескалира на спољну жалбу и врло добро би могло завршити у вашу корист.
Чак и пре него што су проширена права на жалбе АЦА ступила на снагу, студија Владине службе за одговорност открила је да је о значајном делу жалбених захтева одлучено у корист осигуратеља (анализа је обухватила бројне државе, а жалбе су резултирале обрнутим пресудама осигуравача у 39 до 59% случајева).
Одељење државног осигурања може вам бити од помоћи
Свака држава има повереника за осигурање који је одговоран за надзор производа осигурања у држави. Државног комесара за осигурање и Одељење за осигурање можете пронаћи тако што ћете посетити веб страницу Националног удружења повереника у осигурању. Помоћ потрошачима са проблемима осигурања велики је део посла одељења за осигурање, зато немојте бити стидљиви да потражите помоћ.
Једном када објасните своју ситуацију представнику за помоћ потрошачима, обавестиће вас који би требали бити ваши следећи кораци. Међутим, имајте на уму да државни одсеци за осигурање не регулишу планове здравственог осигурања самоосигураних група, а планови самоосигурања покривају две трећине радника са покрићем које спонзорише послодавац у САД. Самоосигурани планови су уместо тога регулисани Закон о осигурању прихода од пензионисања запослених из 1974, који је савезни закон. Дакле, ако имате покриће према плану који спонзорише самоосигурани послодавац, одељење осигурања у вашој држави моћи ће да вас упути у правом смеру, али можда неће бити у могућности да се директно укључи у ваше име. Али АЦА-ове одредбе за интерне и екстерне жалбе односе се на самоосигуране планове, све док се не доделе.
Уверите се да је захтев правилно кодиран и поднет
У већини случајева осигураници не подносе захтеве код својих осигуравача. Уместо тога, лекари и болнице подносе захтеве у име својих пацијената. Све док останете у мрежи добављача вашег плана осигурања, поступком подношења захтева, а у многим случајевима и поступком утврђивања претходне потврде, управљаће ваш лекар, здравствена клиника или болница.
Али понекад се јављају грешке. Кодови за обрачун могу бити нетачни или могу постојати недоследности у захтеву. Ако добијете објашњење погодности које указује на то да је захтев одбијен и треба да платите рачун сами, уверите се да сте потпуно разумели зашто пре него што извадите чековну књижицу. Позовите осигуравајућу компанију и медицинску ординацију - ако их можете добити на конференцијски позив, то је још боље. Уверите се да у захтеву нема грешака и да је разлог за одбијање наведен уместо вас. У том тренутку одбијање захтева може бити погрешно и још увек имате право на жалбу. Али бар сте се уверили да то није тако једноставно као нетачан код за наплату што је узрок одбијања полагања права.
Ако видите добављача ван мреже, вероватно ћете морати сами поднети захтев. Лекар или болница могу вас натерати да платите унапред, а затим потражити накнаду штете код осигуравајуће компаније; износ који можете очекивати да ћете добити зависи од врсте покривености коју имате, да ли сте већ испунили одбитну франшизу ван мреже и специфичних детаља ваших погодности (неки планови не покривају ван мреже брига уопште, док ће други платити део трошкова). Обавезно разумејте захтеве свог плана за подношење захтева ван мреже, јер се они обично морају поднети у одређеном временском оквиру (уобичајена је година или две). Ако нисте сигурни како да поднесете захтев, позовите свог осигуравача и затражите помоћ. А ако на крају одбијете тужбу, позовите их и замолите их да вас проведу кроз разлог, јер је могуће да би то могла бити само грешка у начину на који је захтев поднесен.
Ако је ваше лечење било ван мреже, не постоји стопа преговора о мрежи која се односи на медицинске услуге које сте добили. Генерално, чак и ако ваш здравствени план покрива ванмрежну негу, они ће желети да плате знатно мање од рачуна лекара, а лекар није дужан да у целости прихвати износ осигуравача (ово је случај у обзир долази обрачун са билансом). Али ако ваша осигуравајућа компанија плаћа мање него што сте очекивали за пружену негу, проверите да ли је уобичајена и уобичајена стопа за ту услугу у вашем подручју и знајте да можете оспорити свог осигуравача ако вам се чини да је то уобичајени и уобичајени износ дозвола је знатно испод просека (опет, под претпоставком је да ваш здравствени план укључује покриће за ванмрежну негу; ако имате ЕПО или ХМО, вероватно уопште немате покривеност за нехитну помоћ која се добија изван вашег мрежа добављача плана).
Разумевање ваших захтева без џепа
Људи понекад мисле да је њихов захтев одбијен када заправо само морају платити трошкове из свог џепа који су повезани са њиховим покрићем. Важно је прочитати објашњење погодности које вам осигураватељ шаље, јер ће разјаснити зашто се од вас тражи да платите део или цео износ штете.
На пример, рецимо да имате план са одбитком од 5.000 долара, а ове године још нисте примили никакву здравствену заштиту. Тада имате МРИ (магнетна резонанца) који кошта 2000 УСД. Под претпоставком да је центар за обраду слике у мрежи вашег здравственог плана, осигураватељ ће вероватно имати попуст са мрежом за преговоре о мрежи - рецимо да износи 1.300 УСД. Тада ће осигуравач обавестити вас и центар за обраду слика да не плаћају ниједан рачун јер још увек нисте испунили одбитку. Целих 1.300 долара рачунаће се у вашој одбитку од 5.000 долара, а центар за обраду послаће вам рачун за 1.300 долара.
Али то не значи да је ваш захтев одбијен. И даље је било „покривено“, али покривене услуге рачунају се на вашу франшизу док не уплатите пуни износ франшизе. Тек након што испуните своју одбитну одредбу, у потпуности или делимично их плаћа ваше осигурање (имајте на уму да потраживања за неке услуге, попут посета канцеларији или рецепта, могу бити плаћена вашим планом осигурања - било у целости или са вама одговорним за само доплату - чак и пре него што испуните одбитну франшизу; сценарио који овде описујемо помоћу магнетне резонанце применљив је на услуге за које се одбитни износ примењује). Рецимо да је магнетна резонанца показала оштећење колена због чега је потребна операција, а осигураватељ се слаже да је то медицински неопходно. Ако операција на крају кошта 30.000 америчких долара, ваше осигурање ће платити готово сав рачун, јер ћете морати платити само додатних 3.700 америчких долара пре него што се одбије ваш износ. Након тога можете имати или не имати осигурање за плаћање пре него што достигнете максимум из свог џепа. Али све услуге, укључујући магнетну резонанцу, и даље се сматрају покривеним услугама и захтев није одбијен, иако сте морали платити пуни трошак магнетне резонанце (преговоре о мрежи).
Ако све остало закаже, обратите се медијима или адвокату
Ако сте сигурни да је ваш захтев требало да буде покривен, а да је и даље одбијен, контактирање медија понекад успе. Последњих година било је случајева да се одбијања потраживања пониште након што су се новинари умешали.
Такође можете контактирати адвоката, иако адвокатске накнаде могу ово учинити неефикасним за мања потраживања.
Реч од врло доброг
Постоје и други ресурси који вам могу помоћи информацијама и подршком у пружању здравствене заштите и надокнадама које заслужујете. За више помоћи можете контактирати ове групе.
Потрошачка коалиција за квалитетну здравствену заштиту
1612 К Ст., Суите 400
Вашингтон, ДЦ 20006
Телефон: 202-789-3606
Веб локација: хттп://ввв.цонсумерс.орг
Потрошачи за квалитетну негу
1750 Оцеан Парк Аве., Суите. 200
Санта Моника, ЦА 90405
Телефон: 310-392-0522
Веб локација: хттпс://цонсумерс4куалитицаре.орг/
Државни програми помоћи у здравственом осигурању Медицаре (СХИП) доступни су у свакој држави и могу бити одличан ресурс за кориснике Медицаре-а који имају питања или проблеме са покрићем или одбијањем захтева. Програме своје државе пронађите овде.
