Разлика између Медицаида и Обамацаре-а

Обамацаре је савезни закон, али се такође често користи за позивање на појединачно здравствено осигурање на тржишту добијено путем берзи. Медицаид је здравствено осигурање којим управља држава пружа људима са ограниченим приходима, а ширење Медицаида главни је камен темељац Обамацаре-а. Будући да оба израза укључују здравствено осигурање, реформу здравствене заштите и савезну владу Сједињених Држава, понекад се побркају. Погледајмо како се разликују Обамацаре и Медицаид, укључујући то ко пружа покривеност, ко испуњава услове, рокове уписа, како се деле трошкови и још много тога.

Основе Обамацаре / АЦА

Технички гледано, Обамацаре је само надимак Закона о приступачној нези (АЦА). Првобитно су га користили у пежоративном смислу противници закона, али председник Обама прихватио је терминологију 2012. године и од тада је користе и противници и присталице АЦА.

Обамацаре укључује:

• Све регулаторне промене које се односе на појединачно тржиште здравственог осигурања (и на берзи и ван берзе, сви нови главни медицински планови су у складу са АЦА)
• Промене које се односе на мала и велика тржишта за планове које спонзорише послодавац
• Проширење Медицаид-а, што је камен темељац АЦА-е
• Појединачни мандат и мандати послодавца (АЦА-ове „палице“ за подстицање људи да добију покриће; и даље су на снази, али више нема казне за непоштовање појединачног мандата, осим ако нисте у држави која има сопствена казна; и даље постоји савезна казна због непоштовања мандата послодавца)
• Премијске субвенције и смањења поделе трошкова („шаргарепа“ која покривање и негу чини приступачнијом људима који купују полисе на берзама здравственог осигурања)

Иако су републикански посланици и Трампова администрација током 2017. године гурали укидање бројних делова АЦА, једини део закона који је укинут била је појединачна казна мандата.Закон о смањењу пореза и запошљавању, донесен у децембру 2017. године, укинуо је појединачну казну мандата (али не и сам појединачни мандат) од јануара 2019. године.

Иако израз „Обамацаре“ технички обухвата све АЦА, људи га обично користе да би се односио на појединачне планове здравственог осигурања на тржишту који се продају на берзама здравственог осигурања. Тако ће се користити за остатак овог чланка у поређењу Обамацаре-а и Медицаида.

Најважнија разлика између Медицаида и Обамацаре је у томе што здравствене планове за Обамацаре нуде приватне компаније за здравствено осигурање, док је Медицаид владин програм (иако га често воде приватне осигуравајуће компаније које нуде услуге неге којима управља Медицаид).

Приватни планови против Медицаида

Медицаид, владин програм здравственог осигурања за становнике Сједињених Држава са ниским приходима, јесоцијална заштитапрограм попут СНАП бонова за храну или Привремене помоћи потребитим породицама. Од 2020. године, више од 76 милиона Американаца примало је Медицаид бенефиције, што је пораст од скоро 20 милиона људи, или 33%, од 2013. Ово повећање је углавном подстакнуто ширењем Медицаида према Закону о приступачној нези, али и широко распрострањеним губицима радних места изазваним пандемијом ЦОВИД-19.

„Обамацаре“ планови, добијени путем берзе здравственог осигурања у свакој држави, покривају више од 10 милиона људи и приватни су планови здравственог осигурања. Њих нуде компаније за здравствено осигурање као што су:

• Химна
• Каисер Перманенте
• Молина
• Цигна
• Центене

Здравствене планове Обамацаре не води влада, али они морају бити у складу са разним државним и савезним прописима.

Међутим, вреди напоменути да је више од две трећине уписаних у Медицаид широм земље на плановима неге којима управља Медицаид, тако да њиховим осигурањем управљају приватне осигуравајуће компаније које такође продају комерцијална осигурања појединцима и предузећима. Ти планови пружају погодности за Медицаид путем уговора са владама држава.

Ово може збунити људе, а то се компликује чињеницом да у већини држава програм Медицаид у свом називу нема „Медицаид“ (Аппле Хеалтх у Вашингтону, на пример, БадгерЦаре Плус у Висцонсину). У

Ко добија Медицаид против Обамацаре

До Медицаида је теже доћи него до Обамацаре здравственог плана.

Ко може добити Обамацаре покриће

Ако сте легални становник Сједињених Држава, можете купити план приватног здравственог осигурања Обамацаре путем берзе здравственог осигурања АЦА ваше државе све док нисте уписани у Медицаре.

Право на субвенцију: Ако је ваш приход између 100% и 400% савезног нивоа сиромаштва (ФПЛ), а не испуњавате услове за Медицаид, Медицаре или план спонзорисаног од стране послодавца који пружа приступачну, свеобухватну покривеност, можете се квалификовати за субвенција која помаже у плаћању дела месечне премије здравственог осигурања.

Проширени изузетак Медицаид: У државама са проширеним програмом Медицаид, Медицаид је доступан људима који имају приход до 138% нивоа сиромаштва, тако да је доњи праг за прихватљивост субвенција АЦА 139% нивоа сиромаштва у тим државама. Од 2021. године Медицаид је проширен у 36 држава и ДЦ, тако да је нижи ниво подобности за субвенционисање премија 139% нивоа сиромаштва у већини земље (од средине 2021. две додатне државе - Оклахома и Миссоури —Прошириће и Медицаид).

Ко плаћа пуну цену: Ако је ваш приход већи од 400% ФПЛ или испод 100% ФПЛ, нећете добити помоћ у плаћању здравственог осигурања продатог на берзама Обамацаре. Још увек можете да купите пакет, али мораћете сами да платите 100% месечне премије.

Легални имигранти: Имајте на уму да у свакој држави легално присутни имигранти са приходом испод нивоа сиромаштва испуњавају услове за премијске субвенције ако не испуњавају услове за Медицаид због петогодишњег периода чекања на Медицаид за недавне имигранте.

Изузетак у Калифорнији: У Калифорнији су субвенције премија које финансира држава доступне људима са приходом домаћинства до 600% нивоа сиромаштва.

Нев Јерсеи такође има субвенције премије које финансира држава од 2021. године, али оне су на располагању као допуна савезним субвенцијама и иду истој популацији људи са приходом до 400% нивоа сиромаштва.

Ко може добити покриће за Медицаид

Критеријуми за добијање Медицаида су строги и разликују се од државе до државе.

Приход испод 138% нивоа сиромаштва: Првобитна намера АЦА била је да сви легални становници са приходима до 138% ФПЛ добију покриће Медицаид-ом бесплатно. Међутим, одлуком Врховног суда државама је било необавезно да се придржавају овог дела ЗПП-а.

Јаз у покривености: Почетком 2021. године постоји 14 држава које нису прошириле покривеност Медицаид-а на ову групу (као што је горе напоменуто, ово ће пасти на 12 држава од средине 2021. године, када Миссоури и Оклахома примене проширење Медицаида). Око 2,3 милиона људи у 13 од тих држава налази се у ономе што је познато као јаз у покривености:

• Њихов приход је испод ФПЛ и самим тим пренизак за Обамацаре субвенције
• Али они такође немају право на Медицаид

Висконсин је успео да избегне јаз у покривености упркос томе што није проширио Медицаид. Држава није проширила Медицаид, али становницима пружа Медицаид са приходима до нивоа сиромаштва.

Ко испуњава услове: Ако живите у држави са проширеним покрићем Медицаид-а, испуњавате услове за Медицаид ако ваш модификовани прилагођени бруто приход не прелази 138% ФПЛ.

Ова покривеност Медицаид-ом за вас је обично бесплатна, иако неке државе наплаћују малу месечну премију за покриће за људе који имају приход већи од нивоа сиромаштва.

Ако живите у државибезпроширену покривеност Медицаид-ом, мораћете да испуните старије, строже критеријуме. Они се разликују од државе до државе, али укључују:

• Критеријуми са ниским приходима
• Да припадате барем једној рањивој групи (старији, инвалиди, слепи, деца, труднице и родитељи или одрасли неговатељи мале деце)

Пример

Рецимо да сте:

• Без деце
• Неинвалиди
• 30-годишњи мужјак
• Зарађујући 10.000 долара годишње

Да ли се квалификујете за Медицаид зависи од државе у којој живите.

Држава са проширеном Медицаид-ом: испуњава услове због критеријума прихода (испод 138% ФПЛ)

Држава без проширеног Медицаида: Неприхватљиво (у јазу у покривености) јер не припадате рањивој групи. Нажалост, наћи ћете се у празнини покривености (и самим тим нећете испуњавати услове за Медицаид или премијску субвенцију у размени) јер су ваши приходи испод нивоа сиромаштва.

Разлике у периоду уписа

Ако испуњавате услове за Медицаид, можете се пријавити током целе године.

Међутим, упис у Обамацаре планове доступан је само:

• Током годишњег отвореног периода уписа ИЛИ
• Ако испуњавате услове за ограничени посебан период уписа (због губитка осигурања, промене брачног статуса, рођења или усвајања детета итд.)

Ако немате квалификовани животни догађај који покреће посебан период уписа, мораћете да сачекате до следећег отвореног периода уписа да бисте се пријавили за Обамацаре план. Ово је тачно без обзира да ли се пријављујете на берзу или ван берзе; појединачни / породични главни медицински планови који се продају ван берзе такође су у складу са АЦА и имају исте ограничене прозоре за упис.

Када започне покривеност

Када се пријавите за Обамацаре план током отвореног уписа (сваке јесени од 1. новембра до 15. децембра у већини држава), покривеност ступа на снагу тек 1. јануара следеће године.

На пример, ако се региструјете за Обамацаре план током отвореног уписа у јесен 2021. године, покриће вашег Обамацаре плана ступиће на снагу 1. јануара 2022. Ваш датум ступања на снагу може бити другачији ако се пријавите због квалификованог догађаја, као што је нпр. рођење детета.

Међутим, када будете примљени у програм Медицаид, нема периода чекања. Покриће ступа на снагу одмах.

Ретроактивне разлике у покривености

Планови осигурања који се продају путем Обамацаре углавном никада нису ретроактивни, што значи да не можете добити покриће ни за шта пре датума почетка вашег осигурања (постоје неки изузеци, укључујући покриће за новорођенче или тек усвојено дете, а државне берзе такође могу понудити ретроактивни датуми покривања током посебних периода уписа, као што је то чинила Мариланд током свог посебног периода уписа везаног за ЦОВИД).

У зависности од околности и места где живите, покриће Медицаида може бити ретроактивно.

На пример, ако сте трудни пет месеци када се пријавите и примите покриће Медицаид-а, Медицаид може платити пренаталну негу коју сте добили током прва четири месеца трудноће, чак и пре него што сте се пријавили за Медицаид.

Трампова администрација одобрила је захтеве за одрицање од неких држава које желе да укину ретроактивно покривање под Медицаид-ом, али већина држава и даље нуди ретроактивно покривање Медицаид-ом.

Без ретроактивног покрића, Медицаид постаје нешто сличнији приватном здравственом осигурању у смислу када покриће може ступити на снагу. Међутим, покривеност обично ступа на снагу првог дана месеца током којег сте се пријавили, за разлику од првог следећег месеца - тако да покриће и даље може бити ретроактивно за неколико недеља, у зависности од датума уписа.

Разлике у подели трошкова

У већини случајева Медицаид не захтева пуно плаћања, суосигурања или одбитка.

Будући да је Медицаид намењен онима са врло ниским примањима, примаоцима Медицаида било шта друго, осим симболичних малих количина поделе трошкова, не би могло приуштити и представљати потенцијалну препреку нези.

С друге стране, здравствени планови компаније Обамацаре често имају значајне одбитке, доплате и суосигурање.

С обзиром на то да одбитни износ од неколико хиљада долара може бити тежак за људе који имају скромна примања, субвенција за поделу трошкова за смањење тих трошкова доступна је ако зарадите мање од 250% ФПЛ.

Ако остварите више од 250% ФПЛ, одговорни сте за пуни износ било које поделе трошкова захтеваног вашим здравственим планом Обамацаре.

Комбиновање покривености са Медицаре-ом

Потпуно је легално и корисно имати истовремено покриће за Медицаре и Медицаид ако испуњавате услове за оба. У ствари, постоји чак и назив за људе који имају обоје: двострука права.

Међутим, обично нема користи ако имате и Обамацаре план здравственог осигурања и Медицаре.

Приватно осигурање је незаконитопродатисте индивидуални план тржишта након што сте уписани у Медицаре, али легално је продати појединачни план тржишта (на берзи или ван берзе) некоме ко испуњава услове за Медицаре, али није уписан.

Такође, осигуравач вас не може присилити да одустанете од Обамацаре плана који већ имате када постанете квалификовани за Медицаре.

У том случају ћете изгубити све премијске субвенције које добијете када постанете квалификовани за Медицаре (под претпоставком да испуњавате услове за Медицаре Део А без премије, што је обично случај) и нема координације користи између Медицаре-а и појединачног тржишта.

Генерално се саветује да одустанете од индивидуалног покривања Обамацаре-ом након што испуните услове за Медицаре. Овај процес није аутоматски; морате сами покренути отказивање вашег Обамацаре плана и координирати га са почетком вашег покривања Медицаре-ом.

Ово важи без обзира да ли се пријавите за оригинални Медицаре Делови А и Б или за Медицаре Адвантаге (Део Ц) план.

Рећи разлику

Када је реч о Медицаид-у и Обамацаре-у, разумевање ко пружа вашу здравствену заштиту може бити збуњујуће, посебно у одређеним околностима.

Пријавите се за АЦА, затражите Медицаид

Можда нећете знати да испуњавате услове за Медицаид док не попуните пријаву за здравствено осигурање путем берзе здравственог осигурања коју је створила АЦА у вашој држави.

Ако размена утврди да се квалификујете за Медицаид, она ће те информације проследити државној канцеларији Медицаид, која започиње поступак пријаве за Медицаид.

Будући да сте пријаву за здравствено осигурање предали Обамацаре берзи здравственог осигурања, могло би вас изненадити да на крају добијете Медицаид уместо приватног Обамацаре плана. Међутим, ово је нормалан део процеса.

Медицаид путем приватних компанија

Иако је Медицаид владин програм, у већини држава услуге Медицаид-а за већину уписаних пружају се путем приватне компаније за здравствено осигурање.

Ако добијете Медицаид личну карту од УнитедХеалтхцаре, Хумана, Каисер или Блуе Цросс, могли бисте погрешно претпоставити да примате приватно Обамацаре здравствено осигурање, када је заправо само компанија са којом се ваша држава уговорила за пружање погодности Медицаид-а.

Иако приватна компанија управља покривањем Медицаида, бенефиције су и даље Медицаид, а новац за њихово плаћање на крају долази из савезних и државних фондова пореских обвезника.

Суптилне разлике

Већина људи који купују здравствено осигурање Обамацаре помоћ добијају плаћајући га у облику субвенција од савезне владе, па може бити збуњујуће колико се приватно здравствено осигурање (Обамацаре) које субвенционише држава заиста разликује од владиног -финансира Медицаид.

Реч од врло доброг

Ако имате питања о томе ко пружа здравствено осигурање и зашто, или о одређеним аспектима вашег осигурања, потражите контакт информације на картици осигурања или у документима. Агенција или компанија би требало да буду у могућности да вам пруже потребне информације.