Ако имате здравствени план који је у складу са Законом о приступачној нези (АЦА), максимум из вашег џепа није већи од 8.150 америчких долара у 2020. Ако на вашем плану имате више од једне особе, комбинована породична породица -Џепни максимум не може премашити 16.300 УСД, мада план мора имати уграђени појединачни максимум из џепа који не може премашити 8.150 УСД.
Гери Лавров / Цреативе РФ / Гетти ИмагесОво ограничење се односи на све планове на индивидуалном, малом и великом групном тржишту осигурања (укључујући планове самоосигураних група), под условом да нису унуци или бака (пре него што је АЦА променила правила, здравствени планови су били бесплатни поставе сопствена ограничења из џепа онако како су сматрали да треба, и планови да пре датума АЦА могу да наставе да користе своје пре-АЦА поклопце из џепа).
Важно је схватити да ваш план може бити максимално искоришћенниженего ови износи ... једноставно не може бити већи. Дакле, можда имате полису са одбитком од 1.000 УСД и максималним износом од 4.000 УСД. То је у оквиру смерница прописа и прилично је често, у зависности од нивоа метала плана (бронзани планови имају тенденцију да имају највише максимуме из џепа - често на највишем могућем нивоу), док златни и платинасти планови у областима у којима су доступни, имају тенденцију да имају најниже максимуме из џепа, обично прилично ниже од максимално дозвољеног нивоа; катастрофални планови имају максимум из џепа једнак федерално дозвољеном максимуму). Нижи максимуми из џепа су такође уграђени у дизајн плана ако имате сребрни план са интегрисаним смањењем поделе трошкова.
Још једно повећање максимума без џепа који се очекује 2021. године
У фебруару 2020. Министарство за здравство и социјалне услуге (ХХС) објавило је предложене параметре бенефиције и исплате за 2021. У њему се ХХС бавио широким спектром питања, укључујући максимална ограничења из свог џепа, баш као што то чине сваке године.
За 2021. ХХС је предложио максимални износ од 8,550 УСД за појединца и 17,100 УСД за породицу (уграђени појединачни максимуми из џепа потребни су у породичним плановима). Ови износи могу или не морају бити финализирани како је предложено. За 2020. годину ХХС је у почетку предложио максималних 8 200 америчких долара за појединца и 16 400 америчких долара за породицу, али су износи мало ревидирани у коначној верзији.
И без обзира на то који су званични максимални лимити за џеп за 2020. годину, и даље ће бити на располагању бројни планови са нижим максимумима из џепа. Али ниједан план са датумом ступања на снагу 2014. или касније неће моћи да има максимум из свог џепа изнад нивоа који утврђује ХХС.
Из перспективе, максимум из џепа 2014. - прве године када су били доступни планови усклађени са АЦА - износио је 6.350 америчких долара за породицу и 12.700 америчких долара за породицу. Тако се од 2020. максимум из џепа повећао за око 29%. А предложени максимум из џепа за 2021. годину је готово 35% већи од ограничења које је примењивано 2014. године.
Зашто се максимум из џепа сваке године повећава?
У суштини, то је метода за задржавање премија и праћење медицинске инфлације. А почев од планске 2020. године, ХХС је финализирао промену начина на који формула делује (детаљи су у параметрима погодности и плаћања за 2020. годину), што је на крају довело до максималних 2,5% из џепа у 2020. него што је то било случај иначе би било.
Претходних година, ХХС је користио формулу која је упоређивала просечну годишњу укупну премију здравственог осигурања по уписанику за планове спонзорисане од стране послодавца (6.396 УСД у 2018. години, која је коришћена за израчунавање промена за 2019. годину), са просечном годишњом уписати премију здравственог осигурања за планове које спонзорише послодавац у 2013. години (5.110 америчких долара). Али почев од планске 2020. године, ХХС у прорачун укључује премије за појединачне тржишне планове, заједно са плановима које спонзорише послодавац. (Повећање трошкова из властитог џепа било би мање да је ХХС и даље разматрао само премије планова које спонзоришу послодавци, будући да је просјечна премија плана спонзорисаног од стране послодавца била већа од просјечне премије појединачног тржишта у 2013.)
Укупне просечне премије за приватно здравствено осигурање, укључујући покривеност коју спонзоришу послодавци и покривеност појединачних тржишта, износиле су 6.436 УСД у 2019. години и 4.991 УСД у 2013. Овај износ за 2013. годину био је нижи од просека од 5.110 УСД у само плановима које спонзоришу послодавци, јер су појединачни здравствено осигурање је имало тенденцију да буде много јефтиније пре него што је Закон о приступачној нези реформисао тржиште, захтевајући да се плановима гарантују издавање планова и да покрију основне здравствене бенефиције.
2020 Бројеви
Дакле, ево како је прорачун функционисао за 2020. годину: Просечну премију приватног осигурања за 2019. годину (спонзорирано од стране послодавца и појединачно тржиште) делимо са просеком из 2013. То је 6.436 подељено са 4.991, што је једнако 1.2895. То значи да су премије порасле у просеку за око 29% од 2013. до 2019. године.
ХХС је затим помножио максимум из 2013. године (6.350 америчких долара) за 1.2895 да би га повећао за око 29%. То је износило 8.188 америчких долара, а резултат је затим заокружен на најближих 50 америчких долара (под условима прописа који регулишу овај процес). То је резултирало 8.150 долара као максимум из џепа за 2020. годину.
Укратко, идеја је да су просечне премије приватног осигурања порасле за око 29% од 2013. до 2019., па су се и максимуми из џепа морали повећати за приближно исти проценат од 2014. до 2020. године (јер заокружују ефективну пораст максимума из џепа био је нешто мањи).
2021 Бројеви
Да би утврдио предложени максимум из џепа за 2021. годину, ХХС је погледао просечне премије у 2013. години у поређењу са просечним премијама у 2020. години (опет укључујући просечне појединачне тржишне премије, као и просечне премије које спонзорише послодавац). Иста 2013. просечна премија од 4.991 долара користи се за 2013. годину, али просек за 2020. годину порастао је на 6.759 долара (у поређењу са 6.436 долара у 2019. години). Када 6.759 поделимо са 4.991, добијемо отприлике 1.354. То значи да максимум из џепа за 2021. годину мора бити отприлике 35,4% већи него 2013. године, што би износило 8,599 долара. Али пошто се заокружују на најближих 50 долара, предложени максимум из џепа је 8 550 УСД (све је то детаљно описано у предложеним параметрима погодности и плаћања за 2021. годину).
Иако су се максимуми из џепа повећавали сваке године од 2014. године, могуће је да би могли опадати у наредној години, ако просечне премије почну опадати.
Шта значи максимум без џепа?
Максимални износ из џепа плана (који се назива и максимум из џепа или МООП) је укупан износ који би пацијент морао да плати у датој годиниу мрежитретман који је класификован као основна здравствена корист. Ако се негујете изван мреже вашег плана, максимум из вашег џепа може бити већи или неограничен.
Све док останете у мрежи и будете примали негу која је обухваћена вашим здравственим планом, ваша укупна потрошња за годину биће ограничена на највише 8.150 америчких долара у 2020. То укључује комбинацију вашег
- одбитно (износ који платите пре него што се покрене већина погодности)
- уплате (мањи износ који плаћате ако се обратите лекару, попуните рецепт, посетите специјалисте, идите на хитну помоћ итд.) и
- суосигурање (проценат потраживања који плаћате након што платите одбитку, али пре него што испуните максимум из џепа).
Нису сви планови обухваћени сва три наведена подручја потрошње. На пример, здравствени план високог одбитка који је квалификован за ХСА (ХДХП) обично не укључује уплате, али ће имати одбитку и може имати суосигурање или не, (у неким случајевима одбитни износ на ХДХП-у је потпуно ван џепни максимум, док ће остали ХДХП-ови имати одбитну плус суосигурање како би достигли максимум из џепа). А катастрофални планови увек имају одбитке једнаке максимуму из џепа који ХХС поставља за годину.
Једном када достигнете годишњи максимум из џепа, ваш здравствени план плаћа 100% ваше мрежне покривености, покривене трошкове до краја године. Али ако промените планове средином године (као резултат квалификационог догађаја који покреће посебан период за упис), ваши трошкови из џепа ће почети са новим планом. Па чак и ако из године у годину држите исти план, трошкови из вашег џепа почињу испочетка сваке године.
Захтев АЦА-е да здравствени планови покривају трошкове из свог џепа односи се на индивидуалне и групне планове, укључујући планове великих група. Али планови за дједице су изузети, као и планови за појединачне и мале групе. Планови великих група нису потребни да покрију основне здравствене користи АЦА-е, али у мери у којој то чине, не могу захтевати од члана да плати више трошкова из свог џепа од годишњег максимума који се примењује за ту годину.
