АЦА забрана максималних годишњих и доживотних накнада има упозорења

Једна од заштите потрошача у Закону о приступачној нези је забрана максималних годишњих и доживотних накнада. Доживотне бенефиције више уопште нису дозвољене, чак ни на плановима деде. Ограничења годишњих накнада и даље се могу применити на појединачне планове за деде, али не и на групне планове.

То значи да потрошачи више нису у ризику да се нађу у потреби за лечењем рака уз здравствени план који има 300.000 америчких долара ограничења доживотног осигурања. А људи са хроничним и сложеним здравственим стањем више нису у опасности да буду избачени из свог плана када њихови укупни здравствени рачуни достигну одређени праг.

Али постоји неколико упозорења која је важно разумети.

Основне здравствене бенефиције

Када је АЦА написан, законодавци су утврдили да постоји десет врста неге које су се сматрале суштинским. Означили су их као основне здравствене бенефиције, а сви појединачни и планови малих група са датумима ступања на снагу јануара 2014. или касније морају да укључују покриће за њих (дечји стоматолог је једна од основних здравствених добробити, али правила се разликују за педијатријску стоматолошку заштиту).

Ограничење доживотног и годишњег максимума користи односи се само на основне здравствене бенефиције. Додуше, готово сва медицински неопходна нега потпада под кишобран основних здравствених добробити, јер су неке категорије прилично широке (на пример, амбулантна нега је једна од основних здравствених добробити, а стационарна нега је друга).

Али као пример, стоматолошке услуге за одрасле не сматрају се основном здравственом добробити према АЦА. Веома је ретко наћи здравствени план који укључује уграђено зубно покриће за одрасле, али он постоји. Међутим, такви планови могу ограничити годишње и доживотне бенефиције за стоматолошке услуге за одрасле, јер то није једна од основних здравствених добробити.

Нетворк Маттерс

АЦА-ова забрана доживотних и годишњих ограничења примања односи се и на негу у мрежи и ван ње.Али здравствени планови нису потребни за покривање не-мрежне заштите.Ако то учине, међутим, не могу наметнути ограничење долара на годишње или доживотне бенефиције.

ХМО планови углавном покривају само негу која се добија од пружалаца услуга у мрежи, осим у случају нужде која се догоди изван подручја пружања услуге плана или када најближа хитна установа није део ХМО мреже. Али за нехитну помоћ добијену изван мреже ХМО-а, пацијент ће углавном бити одговоран за цео рачун.

ППО планови обично покривају негу ван мреже, али са вишим одбитним и максималним ограничењем ван џепа за пацијента. Према савезним правилима, сви здравствени планови који нису добијали прадеду и који нису били бака, морају да покрију трошкове из властитог џепа за једног појединца у износу не већем од 8 550 УСД 2021. године, али ово се односи само на негу у мрежи. Пацијенти који одлуче да изађу изван мреже или нехотице користе добављача који није мрежа могу на крају имати много веће трошкове из свог џепа. Такође је све чешће последњих година да ППО планира да има неограничену изложеност из џепа за лечење добијено изван мреже плана. Али ако план покрива ванмрежну бригу о основним здравственим предностима, не може наметнути животни или годишњи максимум.

Имајте на уму да је важно разумети разлику између ограничења погодности и поклопаца из џепа; ограничење накнаде је максимални износ који ће осигуравајуће друштво платити, а то је оно што више није дозвољено. Капа из џепа је највише што би пацијент морао да плати током дате године, без обзира на то колико су високи њени укупни захтеви; то је оно што је 2021. године ограничено на 8.550 америчких долара за негу у мрежи за основне здравствене бенефиције (овај износ сваке године прилагођава Министарство здравља и социјалне службе, а ажурирани износ се објављује сваке године у Обавештењу о погодностима и параметрима плаћања). Ово је максимално дозвољени износ из џепа за основне здравствене бенефиције у мрежи. Али планови могу имати много нижа ограничења из свог џепа, и многи то имају.

И даље могу бити ограничења, они једноставно не могу бити у доларима

АЦА-ова забрана доживотних и годишњих ограничења за основне здравствене бенефиције односи се на ограничења наведена у доларима. Тако, на пример, здравствени планови више не могу имати ограничење за доживотне бенефиције у износу од 3.000.000 америчких долара или годишњу ограничење 500.000 америчких долара.

Али здравствени планови и даље могу и постављају друга ограничења колико ће неге покрити. На пример, план може да налаже да ће обезбедити 20 посета физикалне терапије годишње или 60 дана квалификоване неге годишње. Чак и када дотична нега спада под једну од основних ознака здравствене бенефиције, превозници могу ограничити покривеност. Они то једноставно не могу да ураде са ограничењем наведеним у доларима. Тако не би могли да кажу да у годину дана можете имати само физичку терапију у вредности од 2.000 долара, упркос чињеници да могу да кажу да током године можете имати само 20 покривених посета физиотерапеуту.

Правила се не односе на планове које АЦА не регулише

Иако се забрана ограничавања накнада односи на скоро све главне здравствене планове, она се не односи на планове који једноставно нису регулисани АЦА. То укључује ствари попут краткорочних здравствених планова, планова министарстава за поделу здравствене заштите, планова фиксне накнаде (који су по дефиницији планови који намећу ограничења накнада) и директних планова примарне здравствене заштите. Ове врсте планова - од којих се неки чак и не сматрају здравственим осигурањем - нису регулисани АЦА-ом и на њих не утичу његова правила. Они могу и настављају да намећу ограничења колико ће платити за одређене услуге, или током одређене године, или током живота осигураника.