ЕПО здравствено осигурање - шта је то и како функционише

Да ли сте размишљали да се упишете у ЕПО здравствени план? Ако је то случај, онда је важно тачно разумети који су то планови и како функционишу, како бисте били сигурни да ће план задовољити ваше потребе.

Шта ако већ имате ЕПО здравствено осигурање? Разумевање детаља и начина на који функционише ваш ЕПО помоћи ће вам да ефикасно користите свој здравствени план и избегнете скупе грешке.

Шта је ЕПО (ексклузивна организација добављача)?

ЕПО је врста здравственог осигурања којим се управљаексклузивна организација провајдера. ЕПО здравствено осигурање је добило овај назив јер морате добити здравствену заштитуискључивоиз здравствене заштитепровајдериЕПО уговара или ЕПО неће платити негу. Као што је случај са другим здравственим плановима који захтевају да останете у мрежама њихових пружалаца, ЕПО ће платити негу ван мреже у хитним ситуацијама.

Попут њихових рођака, заштитника особа с инвалидитетом и здравствених организација, ЕПО здравствени планови садрже правила о ограничавању трошкова како бисте добили здравствену заштиту. Ако се не придржавате правила свог ЕПО-а када добијете здравствене услуге, то вам неће платити.

Правила ЕПО здравственог плана усредсређена су на две основне технике ограничавања трошкова:

1. Да би услуге биле покривене, морате добити медицинске услуге од лекара и болница са којима је ЕПО уговорио попусте, мада постоји изузетак за хитну помоћ.
2. Здравствене услуге ограничене су на ствари које су медицински неопходне или због којих су трошкови ваше здравствене заштите дугорочно нижи, попут превентивне заштите.

Како функционише ЕПО здравствено осигурање?

Шта треба да знате о коришћењу ЕПО здравственог осигурања? Обавезно пажљиво прочитајте полису здравственог осигурања. Ако останете у мрежи и добијете претходна одобрења по потреби, могли бисте да уштедите много новца. Погледајмо најважније концепте које треба разумети.

Морате користити добављаче у мрежи

Сваки ЕПО има списак пружалаца здравствених услуга који се назива мрежа пружалаца услуга. Ова мрежа нуди све замисливе врсте здравствених услуга, укључујући лекаре, специјалисте, апотеке, болнице, лабораторије, рендгенске установе, логопеде, кисеоник за кућу и још много тога.

У ЕПО здравственом плану здравствене услуге можете добити само од пружалаца услуга у мрежи. Ако бригу добијете ван мреже, ЕПО је неће платити; заглавићете да сами платите цео рачун. Случајно излазак из мреже може бити веома скупа грешка када имате ЕПО.

На крају је ваша одговорност да знате који провајдери су повезани са вашим ЕПО-ом. На пример, не можете да претпоставите да је само зато што је лабораторија у ходнику од канцеларије вашег доктора за ЕПО у мрежи са вашим ЕПО. Морате проверити. Слично томе, немојте претпостављати да је уређај за снимање који вам је урадио мамографију прошле године и даље у мрежи са вашим ЕПО ове године. Мреже добављача се мењају. Ако претпоставите и погрешите, цео рачун за мамографију мораћете сами да платите.

Постоје три изузетка од захтева за интерном мрежом:

1. Ако ЕПО нема мрежног провајдера за специјалну услугу која вам је потребна. Ако вам се ово догоди, унапред договорите специјалну негу ван мреже са ЕПО. Нека ваш ЕПО буде у току.
2. Ако сте усред сложеног курса специјалног третмана када постанете члан ЕПО-а, а ваш специјалиста није део ЕПО-а. Ваш ЕПО ће одлучити да ли можете да завршите курс лечења са тренутним лекаром од случаја до случаја.
3. За истинске хитне случајеве. Ако имате мождани удар, срчани удар или неку другу праву хитну ситуацију, требало би да одете до најближе хитне собе без обзира да ли је она у мрежи са вашим ЕПО-ом или није. Према одредбама Закона о приступачној нези, здравствени планови морају да покрију трошкове хитне помоћи која се добија у најближој установи ван мреже, као да је реч о нези у мрежи. Међутим, ако вам треба да будете примљени у болницу из хитне службе, ваш ЕПО може затражити да вас хитна служба ван мреже пребаци у болницу у мрежи на пријем. И важно је схватити да чак и ако ваш здравствени план покрива ванмрежну хитну помоћ као да је у мрежи, они ће и даље плаћати само износ који сматрају разумним и уобичајеним. Али хитна служба ван мреже и лекари немају уговор са вашим осигуравачем, што значи да од њих није потребно да у потпуности прихвате уплату осигуравача као исплату. И даље могу да пошаљу рачун са билансом, осим ако државна правила то не забрањују. Више од половине америчких држава има успостављена правила за заштиту пацијената од изједначавања рачуна у ванредним ситуацијама, али такође је важно схватити да се закони државног здравственог осигурања не односе на самоосигуране здравствене планове, који покривају већину људи који имају здравствено осигурање које спонзорише послодавац.

Вероватно не морате имати лекара примарне здравствене заштите

Ваш ЕПО здравствени план обично неће захтевати лекара примарне здравствене заштите (ПЦП), иако је добијање ПЦП-а и даље добра идеја.

Али, „правила“ за примарну здравствену заштиту (и препоруке, као што је објашњено у наставку) у оквиру ЕПО, ХМО, ППО и ПОС планова временом су се мало развила и имају тенденцију да буду донекле флуидна. Ево примера ЕПО плана, који у Колораду нуди Цигна, а који захтева да чланови имају ПЦП.

Дакле, једино право „правило“ је да морате пажљиво обратити пажњу на одређене детаље за свој план. Тачно је да већина ЕПО не захтева да имате ПЦП. Али не претпостављајте да ваш не!

Вероватно не требате имати упут за преглед специјалисте

Већина ЕПО-а неће захтевати да пре посете специјалисту добијете упут од лекара примарне здравствене заштите. Ово олакшава посету стручњаку јер сами доносите одлуку, али морате бити врло опрезни да видите само стручњаке који су повезани са вашим ЕПО-ом. Предност ПЦП-а је што су они често упознати са специјалистима из ваше заједнице, а већина специјалиста има посебна интересовања у оквиру своје специјалности, на пример, неки општи онколози могу имати посебан интерес за рак дојке, док други могу имати посебан интерес код карцинома плућа.

И баш као и „правило“ о ЕПО-има који не захтевају да имате ПЦП, и реферали могу бити сива зона. За Цигна ЕПО у Колораду који захтева ПЦП такође су потребни упутнице ради посете специјалисту. Дакле, најважније је да сте упознати са правилима која се односе на ваш одређени план или на било који план који сматрате алтернативом. Не претпостављајте ништа само на основу тога да ли је план ЕПО, ППО, ПОС или ХМО!

Биће вам потребно претходно одобрење за скупе услуге

Ваш ЕПО ће вероватно тражити да добијете дозволу за неке услуге, посебно оне које су најскупље. Ако одређена услуга захтева претходно одобрење (претходно одобрење), а ви га не добијете, ваш ЕПО може одбити да плати. Услуге за које је потребно одобрење су изборне и нису хитне, тако да мало временско кашњење неће бити опасно по живот.

Преовлашћење помаже вашем ЕПО-у да смањи трошкове тако што се уверава да су вам заиста потребне услуге које добијате. У плановима попут ХМО-а који захтевају да имате лекара примарне здравствене заштите, ваш ПЦП је одговоран за осигурање да су вам заиста потребне услуге које добијате. Будући да ваш ЕПО вероватно не захтева да имате ПЦП, он користи ауторизацију као механизам за постизање истог циља: ЕПО плаћа само ствари које су заиста медицински неопходне.

ЕПО планови се разликују у погледу врста услуга које морају бити унапред одобрене. Већина захтева претходно одобрење за ствари попут МРИ и ЦТ скенирања, скупих лекова на рецепт, операција, хоспитализација и медицинске опреме попут кућног кисеоника. Резиме предности и покрића вашег ЕПО-а треба да вам каже више о захтеву за претходну ауторизацију, али требало би да очекујете да ће било која скупа услуга бити потребна пре-ауторизација.

Иако се ваш лекар може добровољно пријавити за ваше одобрење, на крају је ваша одговорност да пре него што добијете здравствену заштиту добијете одобрење за услугу. Ако то не учините, ваш ЕПО има право да одбије да плати негу, чак и ако је нега била медицински неопходна и добили сте је од мрежног провајдера.

Предовлашћење захтева време. Повремено ћете добити одобрење пре него што уопште изађете из лекарске ординације. Обично је потребно неколико дана. У лошим случајевима или ако постоји проблем са ауторизацијом, то може потрајати и недељама. Погледајте наше савете о томе како одобрити захтев за претходно одобрење.

Не морате да подносите захтеве

Не морате да се гњавите са рачунима и обрасцима за потраживање када имате здравствено осигурање за ЕПО, јер се сва ваша нега пружа у мрежи. Пружалац здравствене заштите у вашој мрежи директно зарачунава ваш ЕПО здравствени план за негу коју добијате. Само ћете бити одговорни за плаћање одбитка, плаћања и осигурања.

Захтјеви за подјелу трошкова у ЕПО су углавном нижи него што би били у ЈПО

Подјела трошкова је пракса у којој ви и ваше осигуравајуће друштво плаћате дио услуга. Ваш део поделе трошкова може укључивати одбитке, доплате и / или суосигурање.

Не постоје чврста правила када је у питању подела трошкова у различитим врстама здравствених планова. Неки ЕПО имају високу поделу трошкова, док други имају ниску поделу трошкова. Али генерално, ЕПО имају тенденцију да имају нижу поделу трошкова од ППО-а. То можете сматрати компромисом због чињенице да вас ЕПО ограничава на коришћење само мрежних пружалаца услуга лечења, док ће заштитне јединице покривати део ваших трошкова чак и ако видите пружаоце услуга ван мреже. Због генерално ниже поделе трошкова и ниских премија, ЕПО је често један од најекономичнијих избора здравственог осигурања.

Закључак о ЕПО здравственом осигурању

ЕПО имају неке заједничке особине са ХМО-има и неке заједничке особине са ППО-има. Као такав, ЕПО бисте могли сматрати мешавином између ХМО и ППО: Попут ХМО, морате остати у мрежи плана. Али као код јавног заштитника, обично вам није потребно да упутите свог лекара за премиум негу да бисте посетили специјалисте.

Многи људи воле лакоћу могућности да закажу састанак са специјалистом без консултација са лекаром примарне здравствене заштите. Истовремено, ово понекад може представљати изазов јер сте ограничени на одређене стручњаке у вашој мрежи. Поседовање ЕПО-а такође захтева да се активно укључите у планирање скупих услуга или поступака и оставља вам првенствено одговорност за попуњавање свих претходних овлашћења која су потребна. Све у свему, комбинација његових ниских премија и ниске поделе трошкова чине ЕПО добрим избором за многе људе. Ако вам је запањујуће док упоређујете различите планове, погледајте наше поређење ХМО-а, ППО-а, ЕПО-а. и ПОС планове.