Актуарска вредност је мера процента трошкова здравствене заштите који се плаћају планом здравственог осигурања.Посебно је важан од када је примењен Закон о приступачној нези (АЦА) јер поштовање АЦА захтева да здравствени планови појединаца и мањих група спадају у оквир одређени распони у погледу њихове актуарске вредности.
кавиерарнау / Гетти ИмагесСам концепт је довољно једноставан: здравствени план плаћа одређени проценат трошкова здравствене заштите, а чланови плана плаћају остатак. Али неопходно је схватити да се актуарска вредност не израчунава на основу уписа, већ се израчунава за стандардну популацију. На пример, актуарска вредност за 2020. коју је израчунало Министарство здравља и социјалне службе (ХХС) заснивала се на стандардним подацима о популацији преко 48 милиона уписаних како у индивидуалном тако и у групном плану здравственог осигурања. Другим речима, ако одређени план има актуарска вредност од 70%, платиће 70% просечних трошкова здравствене заштите у целој стандардној популацији. Хоћене, међутим, платите 70% одсваки уписанитрошкови.
Један план, једна актуарска вредност, врло различити резултати за поједине чланове
Као пример, узмимо двоје људи са истим планом који има одбитку од 2.500 долара и максимум од 5.000 долара који покривају само превентивне услуге пре него што се одбитка испуни. Рецимо да Боб покрива овај план, а његова једина медицинска нега током године је путовање на хитну негу ради неколико шавова када пореже руку. Ради једноставности, рећи ћемо да је рачун за хитну помоћ износио 1.500 УСД, након што се примени попуст на преговоре са мрежом здравственог плана. То је мање од његове франшизе, тако да ће Боб морати да плати целих 1.500 долара. Другим речима, он је платио 100% трошкова здравствене заштите током године - а његова осигураватељица је платила 0% (под претпоставком да није добио никакву превентивну негу).
Сада размотримо Алана, који покрива исти план. Алану је дијагностикован рак у фебруару и исти месец достиже максимум од 5.000 долара из џепа. До краја године, Аланов план здравственог осигурања платио је 240.000 долара за негу, а Алан 5.000 (свој максимум из џепа). У Алановом случају, његова полиса осигурања платила је 98% трошкова, а Алан само 2% трошкова.
Запамтите, Алан и Боб имају исти план, а за овај пример ћемо рећи да је то сребрни план, што значи да има актуарску вредност од око 70%. Гледајући из ове перспективе, очигледно је да на појединачној основи постоје велике разлике у погледу процента трошкова сваког уписника који су покривени здравственим планом, јер то зависи од тога колико здравствене заштите треба свакој особи током године. Али у целини, у стандардној популацији план који имају Боб и Алан покриваће у просеку око 70% трошкова.
АЦА и актуарска вредност
Према АЦА прописима и на снази од јануара 2014. године, сви нови појединачни и планови малих група морају се уклопити у један од четири метална нивоа, који су категорисани на основу актуарске вредности (имајте на уму да катастрофални планови који се не уклапају у метални ниво категорије и имају актуарску вредност испод 60%, такође су дозвољене на појединачном тржишту, али их могу купити само људи млађи од 30 година или они који имају изузеће из појединачног мандата АЦА-е).
Метални нивои су дизајнирани као бронза, сребро, злато и платина. Бронзани планови имају актуарску вредност од око 60%, сребрни 70%, златни 80% и платинасти 90%. Будући да је осигуравачима тешко да осмисле планове који имају прецизну актуарску вредност, АЦА омогућава де минимис домет. У почетку је било +/- 2, али се током година мало проширило.
У децембру 2016. године, ХХС је финализирао правило које омогућава да бронзани планови (актуарска вредност приближно 60%) имају де минимис опсег од -2 / + 5, почев од 2018. године (другим речима, између 58% и 65%).
Затим је у априлу 2017. године ХХС финализирао прописе о стабилизацији тржишта који су омогућили да се опсег де минимис прошири на -4 / + 2 за планове за сребро, злато и платину, и даље проширио нови опсег де минимис за планове од бронзе на -4 / + 5 .
Према новим правилима која су ступила на снагу 2018. године и која се и даље примењују на појединачне и планове малих група:
- Бронзани планови могу имати актуарске вредности између 56% и 65%.
- Сребрни планови могу имати актуарске вредности између 66% и 72%.
- Златни планови могу имати актуарске вредности између 76% и 82%.
- Платинасти планови могу имати актуарске вредности између 86% и 92%.
Израчунавање актуарске вредности: Рачунају се само мрежни ЕХБ-ови
Савезна влада створила је калкулатор актуарске вредности - који се ажурира сваке године - који осигуравачи користе за одређивање актуарске вредности планова које предлажу за следећу годину.
У израчун се рачунају само услуге које се сматрају основним здравственим предностима (ЕХБ). Осигуравачи могу покрити додатне услуге, али то се не рачуна у актуарску вредност плана.
Поред тога, израчунавање актуарске вредности односи се само на покривеност у мрежи, тако да покривеност ван мреже коју план пружа - ако постоји - није део утврђивања актуарске вредности плана.
Велики групни и самоосигурани планови имају другачија правила
Захтеви за ниво актуарске вредности метала у АЦА важе за појединачне и планове малих група. Али планови великих група (у већини држава то значи више од 50 запослених, али у четири државе значи више од 100 запослених) и самоосигурани планови имају другачија правила.
За велике групе и самоосигуране планове, захтев је да план предвиђа минималну вредност, која се дефинише као покривање најмање 60% трошкова за стандардну популацију (ако послодавац са 50+ запослених нуди план који не пружа минималне вредности, ризикују новчану казну према мандату послодавца). Постоји калкулатор минималне вредности који је сличан калкулатору актуарске вредности који се користи за појединачне и планове малих група, али калкулатори имају неколико кључних разлика.
Планови за велике групе и самоосигурана лица не морају бити у складу са категоријама нивоа метала које се примењују на тржишту појединаца и малих група, тако да може бити више варијација од једног плана до другог на тржишту великих група и самоосигураника. Ти планови морају покрити најмање 60% просечних трошкова стандардне популације, али могу покрити било који проценат трошкова изнад тог нивоа, а да не морају да обликују своје бенефиције тако да се уклапају у уско дефинисане оквире.
Планови са истом актуарском вредношћу обично имају различите дизајне планова
Калкулатор актуарске вредности омогућава осигураватељима да осмисле јединствене планове који завршавају у истом опсегу актуарских вредности. Због тога можете погледати 10 различитих сребрних планова и видети 10 врло различитих дизајнерских планова, са широким спектром одбитка, доплате и суосигурања.
Калифорнијска берза здравственог осигурања захтева да се стандардизују сви планови за појединачне и мале групе, што значи да су унутар одређеног нивоа метала сви доступни планови практично идентични у погледу користи од једног плана до другог, иако сви имају различите мреже добављача . Постоји неколико других држава које захтевају неке стандардизоване планове, али такође дозвољавају нестандардизоване планове.
Али стандардизација плана није исто што и актуарска вредност. Ако држава или размена захтева да се планови стандардизују, сви доступни планови имаће исте тачне користи у свим показатељима који се користе за стандардизацију (одбитци, доплате, суосигурање, максимум из џепа итд.). То је у супротности са захтевима актуарске вредности, који омогућавају значајне разлике у погледу дизајна плана и користи, чак и за планове који имају исту актуарску вредност.
Варијација међу плановима на истом нивоу метала може се догодити чак и када планови имају потпуно исту актуарску вредност (тј. Два плана са различитим дизајном бенефиције могу оба имати актуарску вредност од тачно 80%). Али опсег де минимис дозвољен на сваком нивоу метала - и проширење опсега од 2018. - додатно повећава дозвољене варијације унутар једног нивоа метала. План са актуарском вредношћу од 56% је бронзани план, а исто тако и план са актуарском вредношћу од 65%. Очигледно је да ће та два плана имати врло различит дизајн погодности, али обојица се сматрају бронзаним плановима.
