Уједначени образац за наплату УБ-04 је стандардни образац захтева који било који институционални пружалац услуга може користити за обрачун здравствених захтева и захтева за ментално здравље. Штампан је црвеним мастилом на белом стандардном папиру. Иако су га развили Центри за Медицаре и Медицаид (ЦМС), образац је постао стандардни образац који користе сви носиоци осигурања.
Америчко удружење болница има ауторска права над званичним приручником за спецификацију података УБ-04, који укључује информације које је усвојио Национални јединствени комитет за наплату.
Херо Имагес / Гетти ИмагесКо може да полаже захтев помоћу УБ-04?
Било који институционални провајдер може да користи УБ-04 за обрачун медицинских захтева. Ово укључује:
- Центри за ментално здравље у заједници
- Свеобухватне амбулантне установе за рехабилитацију
- Болнице са критичним приступом
- Установе у завршној фази болести бубрега
- Федерално квалификовани домови здравља
- Лабораторије за хистокомпатибилност
- Агенције за кућно здравље
- Хоспици
- Болнице
- Индијске здравствене службе
- Организације за набавку органа
- Амбулантне услуге физикалне терапије
- Услуге радне терапије
- Службе патологије говора
- Верске немедицинске здравствене установе
- Клинике за рурално здравље
- Квалификоване сестринске установе
Савети за припрему УБ-04
Да бисте тачно и у потпуности попунили образац, обавезно урадите следеће:
- Проверите код сваког обвезника осигурања да утврдите који су подаци потребни.
- Обавезно унесите тачне и тачне податке у тачна поља.
- Унесите податке о осигурању, укључујући име пацијента, тачно онако како је наведено на картици осигурања.
- Користите тачне дијагностичке кодове (ИЦД-10) и кодове процедура (ЦПТ / ХЦПЦС) користећи модификаторе када је то потребно.
- Унесите само физичку адресу за поље локације услужног објекта.
- Укључите информације о националном идентификатору добављача (НПИ) тамо где је назначено.
Детаљнија упутства могу се наћи на ввв.цмс.гов или ввв.нубц.орг.
Поља УБ-04
На УБ-04 постоји 81 поље или линија. Они се називају локаторима облика или „ФЛ“. Сваки локатор образаца има јединствену сврху:
- Локатор образаца 1: Име добављача рачуна, адреса, град, држава, поштански број, телефон, факс и позивни број државе
- Локатор образаца 2: Име, адреса, град, држава, поштански број и ИД добављача рачуна, ако се разликује од поља 1
- Локатор образаца 3: Контролни број пацијента и број медицинске евиденције за вашу установу
- Локатор образаца 4: Врста рачуна (ТОБ). Ово је четвороцифрени код који почиње са нулом, према смерницама Националног јединственог одбора за обрачун.
- Локатор образаца 5: Савезни порески број за вашу установу
- Локатор обрасца 6: Изјава од и до датума за услугу покривену захтевом, у ММДДИИ (месец, датум, година) формату.
- Локатор образаца 7: Број административно потребних дана
- Локатор образаца 8: Име пацијента у формату Ласт, Фирст, МИ
- Локатор образаца 9: Адреса пацијента, град, држава, поштански број и позивни број државе
- Локатор обрасца 10: Датум рођења пацијента у формату ММДДЦЦИИ (месец, дан, век, година)
- Локатор образаца 11: Секс пацијента (М, Ф или У)
- Локатор образаца 12: Датум пријема у ММДДЦЦИИ формату
- Локатор образаца 13: Пријемни сат помоћу двоцифреног кода од 00 до поноћи до 23 до 23 сата.
- Локатор образаца 14: Врста посете: 1 за хитне случајеве, 2 за хитне, 3 за изборне, 4 за новорођенчад, 5 за трауму, 9 за информације које нису доступне.
- Локатор образаца 15: Тачка порекла (извор пријема)
- Локатор образаца 16: Сат за пражњење у истом формату као ред 13.
- Локатор образаца 17: Статус пражњења помоћу двоцифрених кодова из приручника НУБЦ.
- Локатор образаца 18-28: Кодови услова помоћу двоцифрених кодова из приручника НУБЦ до 11 појављивања.
- Локатор образаца 29: Стање незгоде (ако је применљиво) помоћу двоцифреног кода стања
- Локатор образаца 30: Датум несреће
- Локатор образаца 31-34: Кодови догађаја и датуми помоћу НУБЦ упутства за кодове
- Локатор образаца 35-36: Кодови и датуми распона појављивања у ММДДИИ формату
- Локатор образаца 37:Није у употреби
- Локатор образаца 38: Име и адреса одговорне стране
- Локатор образаца 39-41: Ознаке вредности и износи за посебне околности из приручника НУБЦ
- Локатор образаца 42: Кодови прихода из приручника НУБЦ
- Локатор образаца 43: Опис шифре прихода, број изузећа за истражне уређаје (ИДЕ) или НДЦ попуст за лек за Медицаид (национални код за лекове)
- Локатор образаца 44: ХЦПЦС (Систем шифрирања уобичајених поступака здравствене заштите), стопе смештаја, ХИППС (систем здравственог осигурања)
- Локатор образаца 45: Датуми услуга
- Локатор образаца 46: Услужне јединице
- Локатор образаца 47: Укупни трошкови
- Локатор образаца 48: Непокривене накнаде
- Локатор образаца 49: Страница_од_ и датум креирања
- Локатор образаца 50: Идентификација уплатитеља (а) примарни, (б) секундарни и (ц) терцијарни
- Локатор образаца 51: ИД здравственог плана (а) Примарни, (б) Секундарни и (ц) Терцијарни
- Локатор образаца 52: Објављивање информација (а) Примарно, (б) Секундарно и (ц) Терцијарно
- Локатор образаца 53: Додјела давања (а) Примарна, (б) Секундарна и (ц) Терцијарна
- Локатор образаца 54: Претходне исплате (а) Примарне, (б) Секундарне и (ц) Терцијарне
- Локатор образаца 55: Процењени износ дуга (а) примарни, (б) секундарни и (ц) терцијарни
- Локатор образаца 56: Идентификатор националног провајдера добављача рачуна (НПИ)
- Локатор образаца 57: ИД другог добављача (а) Примарни, (б) Секундарни и (ц) Терцијарни
- Локатор образаца 58: Име осигураника (а) Примарно, (б) Секундарно и (ц) Терцијарно
- Локатор образаца 59: Однос пацијента (а) Примарни, (б) Секундарни и (ц) Терцијарни
- Локатор образаца 60: Јединствени ИД осигураника (а) примарни, (б) секундарни и (ц) терцијарни
- Локатор образаца 61: Назив групе осигурања (а) Примарни, (б) Секундарни и (ц) Терцијарни
- Локатор образаца 62: Број групе осигурања (а) Примарни, (б) Секундарни и (ц) Терцијарни
- Локатор образаца 63: Шифра одобрења за лечење (а) Примарни, (б) Секундарни и (ц) Терцијарни
- Локатор образаца 64: Контролни број документа такође се назива и интерни контролни број (а) примарни, (б) секундарни и (ц) терцијарни
- Локатор образаца 65: Име послодавца осигураника (а) примарно, (б) секундарно и (ц) терцијарно
- Локатор образаца 66: Дијагностички кодови (ИЦД)
- Локатор образаца 67: Основни код дијагнозе, друга дијагноза и присутни на индикаторима пријема (ПОА)
- Локатор образаца 68:Није у употреби
- Локатор образаца 69: Признавање кодова дијагнозе
- Локатор образаца 70: Разлог пацијента за шифре посете
- Локатор образаца 71: Код будућег система плаћања (ППС)
- Локатор образаца 72: Спољни узрок повреде и ПОА индикатор
- Локатор образаца 73:Није у употреби
- Локатор образаца 74: Други код и датум поступка
- Локатор образаца 75:Није у употреби
- Локатор образаца 76: НПИ добављача, ИД, квалификације и презиме и име
- Локатор образаца 77: НПИ оперативног лекара, лична карта, квалификације и презиме и име
- Локатор образаца 78: НПИ другог добављача, ИД, квалификације и презиме и име
- Локатор образаца 79: НПИ другог добављача, ИД, квалификације и презиме и име
- Локатор образаца 80: Напомене
- Локатор образаца 81: Шифра таксономије и квалификатор
.jpg)
