Код здравственог осигурања користи код осигурања за доношење одлуке о томе колико ћете платити лекару и другим здравственим радницима. Обично ћете ове кодове видети у Објашњењу погодности и медицинским рачунима.
ДНИ59 / Е + / Гетти ИмагесОбјашњење погодности (ЕОБ) је образац или документ који вам осигуравајуће друштво може послати неколико недеља или месеци након што сте имали здравствену услугу коју је платило осигуравајуће друштво.
Ваш ЕОБ је прозор у вашу медицинску историју наплате. Пажљиво га прегледајте како бисте се уверили да сте заиста добили услугу која вам се наплаћује, да ли су износ који је примио лекар и ваш удео тачни и да ли су ваша дијагноза и поступак правилно наведени и кодирани.
Значај кодова осигурања
ЕОБ-ове, обрасце за захтев за осигурање и медицинске рачуне лекара или болнице може бити тешко разумети због употребе кодова за описивање извршених услуга и ваше дијагнозе. Ови кодови се често користе уместо обичног енглеског језика и можда ће вам бити корисно да се упознате са тим кодовима, посебно ако имате један или више хроничних здравствених проблема.
На пример, милиони Американаца имају дијабетес типа 2 заједно са високим крвним притиском и високим холестеролом. Ова група људи ће вероватно имати више здравствених услуга од просечног Американца и зато ће морати да прегледа више ЕОБ-а и здравствених рачуна.
Системи кодирања
Здравствени планови, компаније за наплату лекова и пружаоци здравствених услуга користе три различита система кодирања. Ови кодекси су развијени да би осигурали постојање доследног и поузданог начина за компаније за здравствено осигурање да обраде захтеве од здравствених радника и плате здравствене услуге.
Тренутна процедурална терминологија
Актуелне кодове процедуралне терминологије (ЦПТ) лекари користе за описивање услуга које пружају. Ваш здравствени план неће платити вашег лекара уколико ЦПТ код није наведен на обрасцу за потраживање.
ЦПТ кодове развија и ажурира Америчко лекарско удружење (АМА). Нажалост, АМА не пружа отворен приступ ЦПТ кодовима. Медицински службеници који користе кодове морају да купе књиге шифрирања или мрежни приступ кодовима од АМА.
АМА локација вам омогућава да тражите код или назив поступка. Међутим, организација вас ограничава на највише пет претраживања дневно (морате да отворите налог и пријавите се да бисте могли да користите претрагу одлика).
Такође, ваш лекар може имати лист (који се назива образац за сусрет или „супербилл“) који садржи најчешће ЦПТ и кодове дијагнозе који се користе у њеној ординацији. Лекарска ординација може да дели овај образац са вама.
Неки примери ЦПТ кодова су:
- 99201: Ординација или друга амбулантна посета ради процене и лечења новог пацијента
- 93000: Електрокардиограм
- 36415: Прикупљање венске крви венепункцијом (вађење крви)
Уобичајени систем кодирања у здравству
Систем шифрирања уобичајених поступака у здравству (ХЦПЦС) је систем кодирања који користи Медицаре. ХЦПЦС кодови нивоа И су исти као ЦПТ кодови Америчког лекарског удружења.
Медицаре такође одржава скуп кодова познатих као ХЦПЦС Левел ИИ. Ови кодови се користе за идентификацију производа, залиха и услуга који нису обухваћени ЦПТ кодовима, као што су услуге хитне помоћи и трајна медицинска опрема (инвалидска колица и болнички кревети), протетика, ортотика и залихе које се користе ван лекарске ординације.
Неки примери ХЦПЦС кодова нивоа ИИ су:
- Л4386: Удлага за ходање
- Е0605: Испаривач
- Е0455: Шатор за кисеоник
Центри за Медицаре и Медицаид услуге одржавају веб локацију на којој су ажурирани подаци о ХЦПЦС коду доступни јавности.
Међународна класификација болести
Трећи систем кодирања је Међународна класификација болести или ИЦД кодови. Ови кодови, које је развила Светска здравствена организација (СЗО), идентификују ваше здравствено стање или дијагнозу.
ИЦД кодови се често користе у комбинацији са ЦПТ кодовима како би се осигурало да се ваше здравствено стање и услуге које сте добили подударају. На пример, ако је ваша дијагноза бронхитис и лекар вам је наложио рендген зглоба, вероватно неће бити плаћен рендген јер није повезан са бронхитисом. Међутим, рентген грудног коша је прикладан и биће му надокнађен.
Неки примери ИЦД-10 кодова су:
- Е66.0: Гојазност због вишка калорија
- Ф32.0: Блага депресија
- С93.4: Истегнути зглоб
Комплетна листа дијагностичких кодова (позната као ИЦД-10) доступна је за преузимање са веб локације ЦМС-а, а ИЦД10дата.цом чини прилично једноставним претраживање различитих кодова.
Сједињене Државе су прешле са ИЦД-9 на ИЦД-10 кодове 2015. године, али остатак модерних светских здравствених система применио је ИЦД-10 много година раније. ЦПТ кодови се и даље користе заједно са ИЦД-10 кодовима (оба се појављују на медицинским захтевима), јер ЦПТ кодови служе за наплату, док су ИЦД-10 кодови за документовање дијагноза.
Кодирање грешака
Коришћење три система кодирања може бити оптерећујуће за лекара који раде и заузето болничко особље и лако је разумети зашто се дешавају грешке у кодирању. Пошто ваш здравствени план користи кодове за доношење одлуке о томе колико ћете платити лекару и другим здравственим радницима, грешке вас могу коштати.
Погрешан код вас може означити здравственим стањем које немате (још увек постоји забринутост да би већ постојећи услови могли поново постати препрека за остваривање здравственог осигурања у оквиру напора на ГОП-у за реформу здравствене заштите), што може довести до преплаћивања лекара и потенцијално повећати ваше трошкове из џепа или ваш здравствени план може одбити ваш захтев и не платити ништа.
Ваш лекар, хитна помоћ или болница могу погрешно кодирати услуге које сте добили, кодирајући погрешну дијагнозу или погрешне процедуре. Чак и једноставне штампарске грешке могу имати значајне последице.
Пример грешке у кодирању
Доуг М. је пао док је трчао. Због болова у зглобу отишао је у локалну хитну помоћ. Након рендгенског снимања зглоба, лекар хитне помоћи дијагностиковао је угануће зглоба и послао Дага кући да се одмори.
Неколико недеља касније, Даг је из болнице добио рачун за више од 500 долара за рендген зглоба. Када је стигао његов ЕОБ, приметио је да је његов здравствени план одбио захтев за рендгеном.
Даг је назвао свој здравствени план. Требало је времена да се исправи грешка службеника за обрачун у хитној служби. Случајно је ставила погрешан број у Дагов дијагностички код, променивши С93.4 (угануће зглоба) у С53.4 (угануће лакта).
Дагов здравствени план одбацио је тврдњу јер рендген зглоба није тест који се изводи када неко има повреду лакта.
Реч од врло доброг
Неколико је корака у процесу попуњавања и подношења медицинске пријаве. Успут, људи и рачунари који су укључени у процес могу да праве грешке. Ако је ваш захтев одбијен, немојте се срамити да позовете и лекару и здравствени план.
