Закон о приступачној нези, донесен 2010. године, извршио је темељне промене у прописима који се примењују на здравствено осигурање. Једна од тих промена било је правило којим се уређује проценат премија које осигуравајуће компаније морају да потроше на медицинске трошкове уписаних, за разлику од административних трошкова.
Алфред Гесцхеидт / Гетти ИмагесПре АЦА, осигуравајуће компаније могле су да поставе своје смернице. Државни комесари за осигурање размотрили би оправданост премије коју су предложиле осигуравајуће куће, и иако су државе могле да поставе своје минималне стандарде, поступак ревизије није увек био робустан. А ако је осигуравач имао посебно високе административне трошкове, није било превише начина за регресирање за регулаторе или потрошаче.
Али АЦА је наметнуо захтев за односом медицинских губитака (МЛР), који прецизира максималан проценат премија које осигуравачи могу да потроше на административне трошкове. Ако осигуравачи пређу ту границу, морају својим члановима послати рабате.
На великом тржишту група, осигуравачи морају потрошити најмање 85% премије на медицинске трошкове и побољшање квалитета здравствене заштите. На индивидуалним и малим групним тржиштима праг је 80%. Дакле, осигуравачи могу потрошити највише 15% или 20% прихода од штета на административне трошкове (у зависности од тога да ли се план продаје на тржишту великих група, или на тржишту појединаца и малих група; имајте на уму да је минимални захтев за однос медицинских губитака 85% такође се односи на тржиште Медицаре Адвантаге, али правила спровођења су различита за те планове), а остатак премијских долара које осигуравач прикупи мора да се потроши на медицинске захтеве и ствари које побољшавају квалитет здравствене заштите пацијената. [У првим годинама примене МЛР-а, неке државе су добиле савезну дозволу за постављање мање строгих захтева за МЛР, иако су сви они поступно укинути. Државе имају слободу да постављају више стандарде МЛР; у Массацхусеттс-у, на пример, осигуравачи на тржишту појединаца и малих група морају да имају МЛР од најмање 88%, а у Њујорку морају да имају МЛР од најмање 82%]
„Велика група“ се генерално односи на полисе осигурања које се продају послодавцима са више од 50 запослених. Али у Калифорнији, Колораду, Њујорку и Вермонту, планови великих група продају се послодавцима са више од 100 запослених, јер тржиште малих група у тим државама укључује послодавце са до 100 запослених.
Који су били МЛР осигурања пре АЦА?
АЦР-ова правила о МЛР ступила су на снагу 2011. године. Пре тога, готово две трећине осигуравача већ је заправо трошило већину премија својих чланова на медицинске захтеве, али није постојао механизам за решавање оних који су нису, осим ако се државе нису умешале да наметну своја правила.
И то се значајно разликовало од једног тржишта до другог. Према анализи Владиног уреда за одговорност, 77% осигуравача великих група и 70% осигуравача мале групе већ је испуњавало нове смернице МЛР у 2010. години (пре него што су ступиле на снагу), али само 43% појединачних осигуравача на тржишту је трошило 80% премијског прихода од медицинских трошкова те године. А према подацима ЦМС-а, преко 20% људи са индивидуалним осигурањем на тржишту у 2010. години било је обухваћено плановима који су трошили најмање 30% премијских прихода на административне трошкове и неки екстремни случајеви и до 50%.
Овде је важно напоменути да само око 6% Американаца има покривеност на појединачном тржишту, док 49% покрива тржиште које спонзорише послодавац, укључујући велике и мале послодавце.
Административни трошкови су увек били нижи када осигуравач може покривати више живота сваком куповином плана. Због тога су захтеви за МЛР строжи за осигураваче великих група него за осигуранике малих група и појединачних тржишта.
Како се примењују МЛР правила?
АЦР-ова правила о МЛР-у примењују се на све потпуно осигуране планове на индивидуалним, малим групама и великим групним тржиштима, укључујући планове за бабице и деде. Али то се не односи на самоосигуране планове (што је већи послодавац, већа је вероватноћа да ће се самоосигурати, а не да купује покриће за своје запосленике; 61% свих радника са покрићем које спонзорише послодавац покривено је самоосигурањем планови).
До 31. јула сваке године осигуравачи извештавају ЦМС са својим важећим подацима о приходима и расходима из претходне године. Сматра се да су осигуравачи испунили захтеве за МЛР ако су потрошили најмање 85% премија великих група на медицинску негу и побољшања квалитета, а 80% премија малих група и појединачних тржишта на медицинску негу и побољшања квалитета.
Осигуравачи који не испуњавају те циљеве морају да пошаљу рабате осигураницима, у основи им надокнађујући износ који је био превисок. Захтеви за МЛР ступили су на снагу 2011. године, а прве провере рабата послане су 2012. Од 2014. године износи рабата заснивају се на трогодишњем просеку МЛР осигуравача, а не само на МЛР претходне године.
ХХС може изрећи новчане казне осигураватељима који не пријаве МЛР податке или који нису у складу са захтевима за повраћајем.
Ко добија рабате?
У 2019. години скоро 9 милиона људи добило је попусте за МЛР (било директно од осигуравајућих друштава, било преко послодаваца) који су износили више од 1,37 милијарди долара. То је пуно новца и пуно људи, али то је и даље мање од 3% становништва САД-а, тако да већина људи не добија повратне стопе за МЛР.
Али укупан износ МЛР рабата послатих 2019. године био је највећи који је икада био и био је готово двоструко већи од укупног износа рабата који су потрошачима послати годину дана раније. Попусти за 2019. годину углавном су вођени рабатима за људе који купују сопствено здравствено осигурање (мали део укупне америчке популације) након што су премије порасле за то тржиште 2017. и поново 2018. године. Али чак и са великим растом стопе и велики укупни рабат МЛР за појединачно тржиште, рабати су послати само око 3,7 милиона појединачно уписаних на тржиште у 2019. години, што је било мање од четвртине укупног броја људи који су од 2018. године били уписани у појединачне планове тржишта.
Наравно, АЦР-ова правила о МЛР-у примењују се само на потпуно осигуране планове које спонзорише послодавац и појединачне тржишне планове. Не примењују се на самоосигуране групне планове, нити на Медицаре и Медицаид, који покривају велики део становништва (али постоје засебна МЛР правила за Медицаре Адвантаге и Део Д планове, као и за планове неге којима управља Медицаид).
Али чак и међу здравственим плановима који подлежу АЦА-овим МЛР правилима, већина их поштује и не мора да шаље попусте. А усклађеност се с временом побољшавала. 95% људи са појединачним здравственим покрићем на тржишту било је обухваћено плановима који су испунили захтеве за МЛР у 2016. години (за разлику од само 62% чланова у 2011. години). На тржишту великих група, 96% уписаних било је у плановима који су задовољили МЛР правила у 2016. години, а на тржишту малих група 90% уписаних било је покривено плановима који су у складу са МЛР до 2016. године.
Попусти за МЛР се заснивају на целокупном блоку пословања осигуравача у сваком сегменту тржишта (велика група и појединачна / мала група). Тако да није важно колики проценаттвојпремије су потрошене натвојмедицинских трошкова или колики проценат укупних премија ваше групе послодаваца је потрошен на укупне медицинске трошкове групе.Оно што је важно је укупан износ када се све премије чланова осигуравача комбинују и упоређују са укупним износом који је осигуравач потрошио на медицинске трошкове и побољшања квалитета.
Очигледно не би успело МЛР посматрати на више индивидуалном нивоу, јер особа која остане здрава током целе године може имати само неколико стотина долара потраживања насупрот неколико хиљада долара премија, док је особа која је веома болесна може имати милионе долара потраживања, у поређењу са истих неколико хиљада долара премија. Цела поента осигурања је да удружи свачији ризик у великој популацији осигуравача, па тако функционишу и МЛР правила.
На појединачном тржишту, осигуравачи који не испуњавају захтеве за МЛР једноставно шаљу повратне чекове директно сваком уговарачу осигурања или одобравају рабате како би надокнадили будуће премије. Али на тржишту које спонзорише послодавац (велика група и мала група) осигуравач шаље послодавцу чек на попуст. Одатле послодавац може дистрибуирати готовину уписаним или искористити попуст за смањење будућих премија или побољшање погодности за запослене.
Попусти за МЛР углавном се не опорезују, али постоје неке ситуације у којима јесу (укључујући ситуације у којима самозапослени уписани одбијају своје премије приликом пријаве пореза). Пореска управа овде објашњава опорезивост попуста на МЛР са неколико примера сценарија.
Колики су рабати?
Након што су 2012. године започели са више од милијарду долара (на основу података осигуравача из 2011. године), укупни рабати били су много нижи у наредних неколико година, јер су осигуравачи постајали бољи у правилном одређивању висине својих премија. Али рабати послати 2018. били су већи него што су били било које друге године од 2011. године, а рабати који су послати 2019. били су већи него што су икада били, у укупном износу од више од 1,37 милијарди долара.
Сваке године ЦМС објављује податке који показују укупне износе рабата и просечне рабате за домаћинства у свакој држави која су добила рабате. У првих осам година, МЛР попусти вратили су потрошачима више од 5 милијарди долара:
- 1,1 милијарду долара за 2011. годину (рабати послати 2012. године)
- 519 милиона долара у 2012. (попусти послати у 2013.)
- 333 милиона долара у 2013. години (рабати послати 2014. године)
- 469 милиона долара у 2014. (попусти послати у 2015.)
- 397 милиона долара у 2015. години (попусти послати 2016. године)
- 447 милиона долара у 2016. (попусти послати у 2017.)
- 707 милиона долара у 2017. (попусти послати у 2018.)
- 1,37 милијарди долара у 2018. (попусти послати у 2019)
- Очекује се да ће рабати бити већи него икад у 2019. години.
У 2019. години просечна особа која је добила попуст на МЛР добила је 154 долара, али је знатно варирала од државе до државе и од тржишта до тржишта. Људи у Канзасу који су добили попусте у 2019. години добили су у просеку више од 1.000 америчких долара, док људи у седам држава уопште нису добили рабате, јер су сва осигурања у тим државама испунила захтеве за МЛР.
Осигуравачи проведу неколико месеци сваке године одређујући колике би морале бити њихове премије за наредну годину, а државни предлози и савезни актуари двоструко проверавају те предложене стопе. Али здравствене тврдње могу значајно да варирају из године у годину, а пројекције које осигуравачи користе не заврше увек тачне. Дакле, попусти за МЛР служе као заштита, у случају да осигуравачи на крају не буду морали да троше 80% (или 85% на великом тржишту група) премија на медицинске трошкове и побољшања квалитета.
На пример, 2017. године, када су осигуравачи постављали стопе за појединачно тржиште за 2018. годину, постојала је знатна неизвесност у погледу тога да ли ће Трампова администрација и даље пружати савезно финансирање за смањење поделе трошкова (ЦСР). На крају, Управа је укинула то финансирање, али је та одлука донета само неколико недеља пре него што је почео отворени упис, а стопе у већини држава већ су утврђене. Осигуравачи су се у великом броју случајева трудили да прилагоде своје стопе у данима који су претходили отвореном упису, али многе државе су већ саветовале осигуравачима да своје стопе заснују на претпоставци да ће укидање финансирања ДОП-а бити укинуто, са нижим резервним стопама које би се примењивале ако то не би на крају је то случај.
Али у Луизијани, регулатори су приметили у септембру 2017. године (месец дана пре него што је савезна влада укинула финансирање друштвено одговорног пословања) да су осигуравачи у држави пријавили стопе на основу претпоставке да ће се финансирање друштвено одговорног пословања завршити и да није постојао резервни план за прилагођавање те стопе ако би савезна влада одлучила да настави да пружа осигурање за друштвено одговорно пословање. Уместо тога, држава је појаснила да ће се МЛР правила користити за решавање касније, а уписници ће добити рабате почев од 2019. године, ако на крају имају двоструко финансирање за друштвено одговорно пословање (путем већих премија, као и директним савезним финансирањем).
На крају, то се није догодило, јер је финансирање ДОП-а заиста елиминисано. Али приступ Луизијане ситуацији пример је како се МЛР правила могу користити како би се осигурало да су потрошачи на крају заштићени у ситуацијама када није сигурно како ће потраживања завршити у поређењу са приходима од премија.
ЦМС дозвољава осигуравачима да рано враћају МЛР рано 2020
Савезна влада предузела је бројне кораке како би се позабавила утицајем пандемије ЦОВИД-19 на здравствено осигурање и приступ здравственој заштити. Међу њима су и смернице које су центри за Медицаре и Медицаид услуге издали у јуну 2020. године, у којима се појашњава да осигуравачи имају флексибилност да процене износе попуста за МЛР и пошаљу их потрошачима раније него што је уобичајено у 2020. години.
Према редовним правилима, МЛР попусти се или шаљу у паушалном износу до краја септембра или се приписују будућим премијама које доспевају након краја септембра. Али 2020. године осигуравачи могу уместо тога да одлуче да процене колико ће бити дужни и послати део или сав тај новац члановима пре септембра или га приписати премијама како би смањили износе које осигураници морају да плате за покриће. Осигуравачи и савезна влада и даље ће у потпуности помирити тачне износе попуста за МЛР касније током године, али ова флексибилност је дизајнирана да људима што пре додели новац или премијске кредите, у настојању да помогне људима да наставе да покривају покривеност на снази током пандемије.
Важно је напоменути да се очекује да ће попусти за МЛР који се шаљу 2020. бити посебно велики. То би могло да учини превремене исплате посебно корисним за људе који их приме.
Како би предлози за реформу здравствене заштите демократа променили МЛР правила?
У марту 2018. године, сенаторка Елизабетх Варрен (Д, Массацхусеттс) увела је Закон о заштити потрошачког здравственог осигурања, чији је циљ стабилизација и заштита здравственог осигурања потрошача. Први одељак закона захтевао је повећање захтева за МЛР за тржиште појединаца и малих група на 85%, усклађујући их са тренутним захтевима великих група.
Овај закон спонзорирало је неколико истакнутих демократа из Сената, укључујући Маггие Хассан (Нев Хампсхире), Берние Сандерс (Вермонт), Камала Харрис (Цалифорниа), Тамми Балдвин (Висцонсин) и Кирстен Гиллибранд (Нев Иорк), од којих су се неки придружили Варрен у уласку у председничку трку 2020. Али Варренов Закон о заштити здравственог осигурања потрошача није стекао снагу у Сенату 2018. године.
Закон служи као путоказ за оно што би неки прогресивни законодавци желели да виде, тако да је могуће да бисмо у наредним годинама могли видети строжа ограничења за осигураваче. Али постоје и демократе који подржавају напор ка систему са једним платишама који би потпуно елиминисао приватне осигураваче, што би такође елиминисало потребу за МЛР захтевима.
Да будемо јасни, многа осигуравајућа друштва, посебно на појединачном тржишту, имала су МЛР знатно изнад 80% у последњих неколико година. Неки су премашили 100%, што је очигледно неодрживо и део је разлога што су премије нагло порасле на појединачном тржишту у 2017. и 2018. години - осигуравачи очигледно не могу трошити више на штете него што убирају у премијама.
Али за неке осигураваче, прелазак на виши захтев за МЛР на појединачним тржиштима и тржиштима малих група приморао би их да постану ефикаснији. Са друге стране медаље, међутим, људи тврде да МЛР правила не подстичу осигураваче да врше притисак на пружаоце медицинских услуга (болнице, лекаре, произвођаче лекова итд.) Да смање укупне трошкове, јер се премије једноставно могу подићи да би се задржало са растом трошкова здравствене заштите. Осигуравачи једноставно морају потрошити главнину тих премија на медицинске трошкове, али за потрошаче премије могу и даље расти на нивоима који су неодрживи без субвенционисања премија.
