Како платити тарифе у мрежи за не-мрежну негу

Желите да се побринете за лекара, клинику или болницу изван мреже? Можда бисте платили много више него што бисте платили да сте остали у мрежи. У ствари, код ХМО-а и ЕПО-а ваше здравствено осигурање можда неће уопште платити негу ван мреже. Чак и ако је ваше здравствено осигурање ППО или ПОС план који доприноси нези ван мреже, ваш део рачуна биће много већи него што сте навикли да плаћате за негу у мрежи.

Међутим, под одређеним околностима, ваш здравствени план ће платити ванмрежну негу по истој цени као и за негу у мрежи, чиме ћете уштедети много новца. Само треба знати када и како питати.

Када ће ваш здравствени план платити мрежне трошкове за не-мрежну негу

Здравствено осигурање регулисано је државним законима. Свака држава се разликује од својих суседа, па оно што следи су опште смернице које се односе на већи део земље. Међутим, ако се ваши државни закони разликују, ваш здравствени план може следити мало другачија правила.

Здравствени планови могу размотрити могућност плаћања неге коју ван мреже имате као да сте је добили од пружаоца услуга у мрежи у следећим околностима:

Ванредне ситуације

Била је хитна ситуација и отишли ​​сте до најближе хитне службе која је у стању да лечи ваше стање. Према Закону о приступачној нези, који се примењује у целој земљи, осигуравачи морају да покривају хитну помоћ ван мреже као да је реч о нети у мрежи, што значи да ваша одбитка и саосигурање не могу бити већи од редовног износа у мрежи. Важно је, међутим, схватити да ванмрежна хитна соба нема уговор са вашим осигуравачем и није обавезна да прихвати њихову уплату као плаћање у целости. Ако осигуравач плати мање од рачуна за хитне случајеве ван мреже, служба хитне помоћи може вам послати рачун за разлику, изнад и изнад одбитног износа и износа осигурања које плаћате. Ваш здравствени план ће вероватно пропасти у „нужди“, попут бола у уху, мучног кашља или појединачне епизоде ​​повраћања. Али ваш план треба да обухвати ванмрежну хитну помоћ за ствари попут сумње на срчани удар, мождани удар или повреде опасне по живот и удове.

Ниједан добављач у мрежи није доступан

Нема провајдера у мрежи где се налазите. То може значити да сте ван града када се разболите и откријете да мрежа вашег здравственог плана не покрива град који посећујете. То такође може значити да се налазите на редовној територији вашег здравственог плана, али мрежа вашег здравственог плана не укључује врсту стручњака која вам је потребна или је једини специјалиста у мрежи удаљен 200 миља. У оба случаја већа је вероватноћа да ће ваш здравствени план покривати ванмрежну негу по мрежи ако се обратите здравственом плану пре него што добијете негу и објасните ситуацију (у не-хитним ситуацијама то увек треба бити ваш приступ).

Ваш добављач мења статус усред сложеног третмана

Усред сте сложеног циклуса лечења (мислите на хемотерапију или трансплантацију органа) када ваш давалац услуга изненада пређе са ван мреже на мрежу. То се може догодити зато што је ваш добављач искључен из мреже или је одлучио да напусти мрежу. То се може догодити и зато што се ваше здравствено осигурање променило. На пример, можда имате покривеност засновану на послу и ваш послодавац више није нудио план који сте имали годинама, па сте били приморани да пређете на нови план. У неким случајевима, ваш тренутни здравствени план омогућиће вам да довршите циклус лечења код пружаоца услуга ван мреже, истовремено покривајући ту негу брзином унутар мреже. Ово се обично назива „транзиција неге“ или „континуитет неге“. О томе ћете морати да разговарате са осигуравачем убрзо након уписа у план, а ако се прелазни период одобри, то ће бити привремено - прелазак додатка за негу неће вам омогућити неограничено покривање мреже за добављача ван мреже. Ево примера како ово функционише са Цигном и УнитедХеалтхцаре-ом.

Природна непогода

Природна катастрофа готово вам онемогућава пружање неге у мрежи. Ако је ваше подручје управо прошло кроз поплаву, ураган, земљотрес или пожар који је озбиљно утицао на мрежне објекте у вашем подручју, ваш здравствени план можда ће бити спреман да покрије вашу ванмрежну негу по тарифама у мрежи, јер - мрежне установе не могу да брину о вама.

Како добити свој здравствени план за покривање ванмрежне неге по ценама унутар мреже

Прво, то морате да затражите од свог здравственог плана; здравствени план неће само волонтирати. Уз могући изузетак хитне помоћи, већина здравствених планова неће заиста бити одушевљена покривањем ванмрежне неге по мрежним ценама. То значи да ће здравствени план платити више за вашу негу или ће морати да потроши време и енергију запосленог да преговара о попусту за ваше лечење са пружаоцем услуга ван мреже. Међутим, то не значи да здравствени план неће плаћати тарифе у мрежи. Само ћете морати да дате уверљив аргумент о томе зашто вам је потребна нега ван мреже и зашто коришћење добављача у мрежи неће успети.

Имаћете веће шансе за успех ако планирате унапред. Ако је ово нехитна помоћ, приближите се свом здравственом плану са овим захтевом и пре него што планирате да пружите ванмрежну негу. Овај процес може трајати недељама. Урадите домаћи задатак да бисте свој аргумент поткрепили чињеницама, а не само мишљењима. Затражите помоћ свог мрежног лекара примарне здравствене заштите да напише писмо вашем здравственом плану или разговара са медицинским директором вашег здравственог плана о томе зашто ваш захтев треба да буде испуњен. Разговори о новцу, па ако можете показати како коришћење мрежног провајдера може дугорочно уштедети новац вашег здравственог осигурања, то ће вам помоћи.

Када комуницирате са здравственим планом, држите се професионалног, уљудног понашања. Будите асертивни, али не и безобразни. Ако водите телефонски разговор, сазнајте име и наслов особе са којом разговарате. Запиши све. Након телефонских разговора, размислите о писању писма или е-поште у којем ћете резимирати телефонски разговор и послати га особи са којом сте разговарали или њеном надређеном као подсетник на детаље разговора. Договор о писменим путем.

Када преговарате о покривању ван мреже по мрежним ценама, постоје најмање две ствари за преговарање: подела трошкова и разумна и уобичајена накнада.

• Преговори о подели трошкова: Када негу ван мреже пружате путем ППО или ПОС плана, можда ћете имати већу одбитну франшизу за бригу ван мреже него за негу у мрежи. Новац који сте претходно платили за одбитке у мрежи можда се неће рачунати у одбитке за ван мреже, па бисте можда могли све почети од нуле. Поред тога, суосигурање за не-мрежну негу обично је знатно веће него за негу у мрежи. Преговарајте о нези која ће се платити коришћењем одбитне стопе у мрежи и стопе суосигурања у мрежи, тачно као да користите провајдера у мрежи.
• Разумна и уобичајена наплата накнада / стања: Када користите добављача изван мреже, ризикујете да вам се наплати стање, што може довести до плаћања много већег процента рачуна него што сте предвидели. Осигураватељи ће погледати рачун ван мреже за, рецимо, 15.000 америчких долара и рећи нешто у смислу „Ова накнада је превисока за ту услугу. Рачун је неразуман. Уобичајенија и уобичајена накнада за ту услугу је 10.000 УСД, па ћемо платити наш део од 10.000 УСД. “ На жалост, можда ћете заглавити и платити разлику од 5.000 УСД уз поделу трошкова.

Када преговарате о ванмрежној нези по тарифама у мрежи, водите рачуна о разлици између онога што ваш добављач услуга ван мреже наплаћује и онога што ваш здравствени план сматра разумним. То може подразумевати да ваш здравствени план састави уговор са пружаоцем услуга ван мреже за једну епизоду неге по одређеној договореној стопи.

Покушајте да осигурате да уговор садржи клаузулу „без наплате рачуна“, тако да нећете запети ни са каквим трошковима осим одбитка, плаћања и осигурања. Али знајте да провајдер ван мреже може једноставно одбити да пристане на тако нешто, и заправо не постоји начин да се на то натерају (осим ако немате државни план у држави која има јаке потрошаче заштите од наплате изненађујућег стања, а дотична ситуација је или ванредна ситуација или случај у којем добављач ван мреже ради у објекту у мрежи, а нисте схватили да ћете изаћи из мреже брига током лечења).

У већини случајева провајдери ван мреже могу изравнати рачун за разлику између онога што су наплатили и онога што осигуравач сматра разумним. То је нешто о чему ћете желети унапред да разговарате са медицинским радником, чак и ако се осигуравач већ сложио да обезбеди покривеност у мрежи. Не желите да вас изненади чињеница када од добављача добијете рачун (за више од пуког одбитка, суосигурања итд.) Који нисте очекивали.