Преглед главних здравствених осигурања

Главно здравствено осигурање је врста здравственог осигурања које покрива трошкове повезане са озбиљном болешћу или хоспитализацијом.

Главно здравствено осигурање је терминологија која се у прошлости користила за опис свеобухватних здравствених планова који су покривали најнеопходнију негу. Откако је примењен Закон о приступачној нези, уместо њега се често користи израз „минимално неопходно покриће“, иако они нису у потпуности заменљиви.

Минимално неопходно покриће је оно што сте морали имати између 2014. и 2018. године како бисте избегли казну АЦА-е због неосигуравања. Иако појединачни мандат АЦА и даље постоји, савезна казна за непостојање минималног суштинског покрића елиминисана је крајем 2018. (неке државе имају своје казне). Али концепт минималне суштинске покривености је и даље важан, јер неколико животних догађаја који се квалификују покреће посебан период уписа само ако сте већ имали минимално битно покриће на снази пре квалификационог догађаја.

Са изузетком краткорочног здравственог осигурања (о којем ће бити речи у наставку), сви главни планови здравственог здравственог осигурања рачунају се као минимално неопходно покриће.

"Право" здравствено осигурање

Лаички речено главно медицинско здравствено осигурање оно је што би људи генерално сматрали „правим“ здравственим осигурањем. Не укључује планове ограничених накнада, планове фиксне накнаде, планове зуба / вида, додатке за незгоде или планове критичних болести, од којих ниједан није регулисан Законом о приступачној нези.

Главни медицински планови обично имају одређену количину или одбитке које је пацијент одговоран за плаћање. Једном када се одбије тај износ, план обично покрива већину преосталих трошкова неге; обично постоји суосигурање након што се одбије франшиза, што укључује пацијента који плаћа проценат рачуна (20% је уобичајени износ), а осигуравајуће друштво плаћа остатак. Једном када укупни удео пацијентових трошкова у мрежи (укључујући одбитне франшизе, осигурање и сва одговарајућа плаћања) достигне максималну границу из џепа који је предвиђен планом, здравствени план плаћа 100% покривене бриге пацијента у мрежи за остатак у години.

У 2020. години сви планови који су у складу са АЦА морају да ограниче све трошкове у мрежи (за основне здравствене бенефиције) на највише 8.150 америчких долара за појединца и 16.300 америчких долара за породицу. 2021. године, ова горња граница излазних трошкова џепни трошкови повећаће се на 8.550 долара за појединца и 17.100 долара за породицу.

Главни медицински планови који сунеу потпуности компатибилни са АЦА (тј. планови за баке и деде) могу имати веће лимите из џепа, али било би крајње необично да чак и ови планови имају неограничене трошкове из џепа (имајте на уму да традиционална Медицаре, без Медигапа додатак, нема ограничење трошкова из џепа, али ово није модел који приватно осигурање обично следи).

Главни медицински планови могу бити врло робусни, са ниским трошковима из џепа, али такође укључују високо признате здравствене планове који су у складу са ХСА и катастрофалне планове како их дефинише АЦА.

Главни медицински наспрам то планирајуНисуГлавна медицинска покривеност

Не постоји званична дефиниција за главно медицинско покриће. Али опште је прихваћено да планови који су минимално неопходни (који је дефинисан) пружају главно медицинско покриће.

Али чак и тако, не постоје тврда и брза правила која се примењују на минимално неопходно покриће, у смислу онога што мора бити обухваћено планом. Планови који су у складу са АЦА су много јасније дефинисани, али планови који су у складу са АЦА само су један подскуп минималног основног покрића (и великог медицинског покрића).

Тачније, здравствени планови за дједице и баке представљају главно медицинско покриће и минимално су неопходно покриће, али од њих се не захтијева да покрију све ствари које планови усклађени са АЦА морају покрити.

Па чак и за планове усклађене са АЦА, правила се разликују за планове великих група у односу на појединачне и планове малих група. На пример, планови за велике групе не морају покривати основне здравствене користи АЦА, док појединачни и планови за мале групе јесу. Али сви се рачунају као минимално неопходно покриће. У готово свим случајевима, они би се такође сматрали главним медицинским покрићем, мада неки велики послодавци нуде „мршаве“ здравствене планове у покушају да заобиђу значајније казне из мандата послодавца. Ове „мршаве“ политике не пружају свеобухватно покриће и не могу се сматрати главним медицинским покрићем. Послодавци и даље подлежу казни у складу са мандатом послодавца ако понуде ове планове, али то може бити и мања казна од оне с којом би се суочили да уопште не нуде покривеност.

С друге стране, ствари као што су планови с ограниченом накнадом, планови фиксне одштете, додаци за несреће, планови зуба / вида и планови критичних болести, веома се разликују. Они су углавном дизајнирани да допуњују главни медицински план, уместо да служе као примарно покриће неке особе. Дакле, они ће помоћи да покрију неке трошкове из свог џепа које би особа могла претрпети великим медицинским планом или ће пружити покриће за ствари које нису обухваћене главним медицинским плановима, попут зубарске заштите и заштите вида, или неки од трошкова повезаних са путовањем на удаљену локацију ради лечења. Али особа која се у потпуности ослања на један од тих планова - без постојања већег медицинског плана - била би страшно подосигурана у случају озбиљне повреде.

Премије за изузете планове давања имају тенденцију да буду много ниже од главних медицинских премија, али то је зато што покривају много мање. (Имајте на уму да АЦА премијске субвенције чине велику здравствену заштиту много приступачнијом за милионе људи него што би то било кад би морали платити пуну цену. А послодавци покривају већину трошкова здравственог осигурања које спонзорише послодавац.)

Неке државе разматрају краткорочне здравствене планове као главно медицинско покриће

АЦА такође не регулише краткотрајно здравствено осигурање, али се не сматра изузетком. Разликује се од изузетака у томе што неке државе примењују своје појединачне главне законе о медицинском осигурању на краткорочне планове (неке, међутим, изричито разликују главну здравствену заштиту од краткорочне). Иако се краткорочно здравствено осигурање сматра главним медицинским покрићем од стране неких државних регулатора и понекад се назива „краткорочним главним медицинским осигурањем“, оно се никада не сматра минималним основним осигурањем.

Краткорочни планови здравственог осигурања ближи су „стварном“ здравственом осигурању од изузетака. У многоме су слични главним медицинским плановима деде и баке који су продати пре доношења и примене АЦА, а и данас су доступни за продају (за разлику од планова деде и баке који се не продају од 2010. и 2013. односно). Трампова администрација је 2018. године опустила правила за краткорочне планове, дозволивши им да имају почетне услове до 364 дана, а укупно трајање, укључујући обнављање, до 36 месеци. Међутим, државе могу наметнути строжа правила, а многи су то и учинили, што значи да постоје бројне државе у којима су краткорочни планови ограничени на много краћа трајања.

Када краткорочни план потенцијално може трајати до 36 месеци и упоредив је са неким здравственим плановима деде и баке који су још увек на снази, лако је видети како се то може сматрати главним медицинским покрићем. Супротно томе, изузетке користи се никада не сматрају главним медицинским покрићем.

Где можете добити главно медицинско покриће?

Покриће које добијате од свог послодавца је вероватно главно здравствено осигурање. Ако радите код великог послодавца, они морају понудити покриће које пружа минималну вредност како би се испоштовао мандат послодавца АЦА. План који пружа минималну вредност обично ће се такође сматрати главним медицинским покрићем, јер ће бити прилично свеобухватан. Као што је горе напоменуто, мала мањина великих послодаваца - посебно оних са ниском платом и великом флуктуацијом радне снаге - одлучује се да понуди планове који не пружају минималну вредност и који се не могу сматрати главним медицинским покрићем.Ови послодавци се суочавају са казном (иако потенцијално мањом него што би се суочили да уопште не нуде покриће), али њихови запослени имају алтернативу да добију главно медицинско покриће у размени и могу добити премијске субвенције ако њихов приход оствари чини их подобним.

Сваки план који купите на берзи у вашој држави сматраће се главним медицинским покрићем. Планови ван размене (купљени директно од осигуравача, уместо од берзе здравственог осигурања у вашој држави) су такође главни медицински планови, под условом да су у потпуности усклађени са АЦА. Сви нови главни медицински планови морају да буду у складу са АЦА од 2014, укључујући и оне који се продају ван берзи. Али допунско покриће, планови са ограниченом накнадом и краткорочни планови и даље се могу продати ван берзи; ове планове не регулише АЦА и не сматрају се главним медицинским покрићем.

Ако у вашој држави купите покривеност на берзи, можда имате право на премијске субвенције да бисте надокнадили трошкове куповине већег медицинског осигурања. За 2020. право на субвенцију за четворочлану породицу протеже се на приходе домаћинства до чак 103.000 америчких долара (подобност је ограничена на 400% процента нивоа сиромаштва из претходне године; на доњем крају, субвенције нису доступне ако су ваши приходи испод сиромаштва или ако испуњавате услове за Медицаид).

Медицаре и већина планова Медицаид такође се сматрају минималним основним покрићем и стога се могу сматрати главним медицинским плановима (неки људи испуњавају услове за покриће Медицаид-ом с ограниченом накнадом - Медицаид који покрива само услуге повезане са трудноћом, на пример - и то се не би сматрало минималним основно покриће или главно медицинско покриће).

Здравствени планови за баке и деде сматрају се главним медицинским покрићем, иако се више не могу купити. Али ако и даље имате покриће према овим плановима, имате минимално неопходно покривање (и главно медицинско покриће). Пренети планови могу остати на снази у недоглед, све док се битно не промене. Грандмотхеред планови могу тренутно остати на снази до 31. децембра 2021. (рок који се може поново продужити), према нахођењу држава и осигуравача.