Здравствени планови удружења (АХП) постоје већ деценијама, произилазећи из Закона о осигурању дохотка запослених (ЕРИСА) из 1974, и углавном подлежу државној регулативи према новим правилима која су донесена почетком 1980-их. Закон о приступачној нези (АЦА) наметнуо је нове прописе осмишљене да пруже додатну заштиту члановима АХП.
Али Трампова администрација жели да ублажи правила за АХП, због чега у последње време објављују нове наслове. У октобру 2017. године, извршна наредба председника Трампа „Избор и конкуренција у здравству“ позвала је, између осталог, на нове прописе који имају за циљ „проширење приступа“ АХП-овима за мала предузећа и самозапослена лица која тренутно подлежу АЦА-иним прописима о малим групама и појединачним тржиштима .
Почетком јануара 2018. године, Министарство за рад објавило је предложене прописе који произилазе из председникове извршне наредбе у октобру, отварајући период од 60 дана за јавно коментарисање.
ПеоплеИмагес / Гетти Имагес
Укратко: Како би здравствена осигурања могла променити ваше здравствено осигурање
Ако имате покриће од великог послодавца, Медицаида или Медицаре-а, предложена нова правила неће утицати на ваше покриће. Међутим, ако имате покривеност на појединачним тржиштима или тржиштима малих група, предложени прописи могу утицати на вашу покривеност, у зависности од тога где живите.
Правила још увек нису финализована и нејасно је колико ће слободне државе морати да ограниче нова правила ако и када буду финализоване. Али проширени приступ АХП-има могао би резултирати нижим премијама здравственог осигурања за мале групе и самозапослене особе које се придруже удружењима која нуде АХП-ове. Међутим, са тим нижим премијама могло би доћи и одговарајуће смањење накнада здравственог осигурања. Изреку „добијаш оно што плаћаш“ тешко је избећи.
С друге стране, појединци и мала предузећа којанемојпридружите се удружењима и остварите покриће према АХП-има, у наредним годинама могу остварити веће премије и / или мање стабилно тржиште осигурања, са мање осигурања које нуде покриће. Ово би произишло из чињенице да би АХП-ови вероватно били дизајнирани да привлаче предузећа са здравијим, млађим запосленима, остављајући старије, болесније тржиште за планове који су у складу са АЦА.
Они који се не придруже АХП-у би били мала предузећа и самозапослени појединци који преферирају да задрже своје робусније покривање АЦА-е, као и појединци који нису самозапослени - и због тога немају право да се придруже АХП - укључујући превремене пензионере .
Ако тренутно радите код малог послодавца који не нуди здравствено осигурање, а осигурање покривате разменом, ваше право на премијске субвенције (пореске олакшице) заснива се на приходу вашег домаћинства. Али ако би се ваш послодавац придружио удружењу и понудио АХП покривеност која одговара АЦА-овој дефиницији приступачне цене, више не бисте имали право на премијске субвенције.
Тренутни прописи: Правила се разликују у зависности од величине групе
Наслов предложених прописа, „Дефиниција„ послодавца “према одељку 3 ЕРИСА-здравствених планова удружења, резимира суштину проблема: У основи, коме је дозвољено да се удружи и формира велику групу, послодавци- спонзорисани план?
То је важно јер АЦА различито регулише велике и мале групе. „Мала група“ значи до 50 запослених у већини држава, али до 100 запослених у Калифорнији, Колораду, Њујорку и Вермонту. А правила за мале групе према АЦА (за планове који ступају на снагу у јануару 2014. или касније) су генерално иста као и правила за појединачно покривање тржишта: планови морају да се гарантују, са премијама које се разликују само у зависности од локације, старости запослених ( у максималном омјеру 3: 1 за старије наспрам млађих запослених), да ли запослени има издржаване чланове плана и употребу дувана.
Фактори попут пола, врсте индустрије и укупног здравља групе не могу се користити за одређивање премија. А планови за мале групе који се примењују од 2014. године морају да покривају суштинске здравствене користи АЦА и да се уклопе у један од нивоа метала АЦА (бронза, сребро, злато или платина), који су мерило актуарске вредности.
Неки прописи АЦА важе за планове великих група и планове самоосигуравања (који су посебно популарни код врло великих послодаваца), али прописи нису толико строги. Премије за велике групне и самоосигуране планове не подлежу истом поступку прегледа који се односи на појединачне и мале групне планове, могу се разликовати у зависности од историје медицинских захтева групе и не морају бити у складу са старосним распоном 3: 1 однос који се односи на тржиште мале групе (тј. премије за старије запослене могу бити више од три пута веће од премија за млађе запослене). А планови великих група и самоосигураника не морају да покривају основне здравствене користи АЦА-е.
Поред тога, иако се многи захтеви АЦА не односе на велике групе и самоосигуране планове, самоосигурани планови такође нису предмет државних прописа. Уместо тога, уређује их савезна влада, према смерницама ЕРИСА. Дакле, регулаторни оквир можете сматрати најстрожим за појединачне планове и планове малих група, најмање строгим за планове самоосигуравања, а негде у средини за велике групе које покривање купују код осигуравајуће компаније, а не као самоосигуравајуће, будући да осигуравајуће компаније које продају те планове подлежу државним прописима, мада са опуштеним правилима према АЦА у поређењу са појединачним и плановима малих група (генерално, што је већа организација, то је већа вероватноћа да ће се самоосигурати).
Предложене смернице АХП ублажиле би правила
Према важећим правилима, АХП-овима је дозвољено да нуде велике групе или самоосигуране планове својим члановима, али правила су прилично строга: послодавци се морају удружити у сврху која није само стварање АХП-а (ово се назива „заједништвом“ од интереса, "што генерално значи да морају бити у истој индустрији), морају имати контролу над АХП, а послодавци чланови морају имати више запослених (тј. не могу бити самостални предузетници без запослених).
Предложени прописи би та правила ублажили. Ако се финализирају како је предложено, нова правила омогућила би послодавцима да се удруже и створе АХП заснован на заједничкој индустрији ИЛИ на заједничком географском подручју, што може бити држава или локализованија регија, попут округа или градског подручја (имајући на уму да се нека метрополитанска подручја простиру на више држава). Тако би се неколико малих аутомеханичарских радњи у различитим областима могло удружити да би створило АХП, или би се неколико малих неповезаних предузећа која се налазе у истом граду или држави могло удружити да би створило АХП.
Иако би група механичара одговарала тренутној дефиницији удружења које би могло да се придружи заједничком интересу, нова правила омогућила би послодавцима да оснују удружење чак и ако им је географски положај једина заједничка интересност.
Међутим, предложени прописи и даље ће захтевати да удружења буду „истинске организације са организационом структуром која је неопходна да делује„ у интересу “послодаваца који учествују. Удружење би морало да има подзаконске акте и управљање и да га надгледају предузећа која чине његово чланство. Дакле, док би се група послодаваца могла придружити заједно са општом сврхом стицања здравственог осигурања велике групе или самоосигурања (и на тај начин избегавањем индивидуалних прописа АЦА и прописа мале групе), они би морали да створе бонафидно удружење да би то учинили.
Према важећим правилима, самозапослени појединци без запослених не могу да се придруже АХП-има како би остварили здравствено покриће регулисано ЕРИСА-ом (за разлику од индивидуалног покривања тржишта које је у складу са АЦА-ом). Али предложени прописи би ублажили то правило, омогућавајући „радним власницима“ да се придруже АХП-има све док не испуњавају услове за субвенционисано здравствено осигурање из другог плана који спонзорише послодавац, раде најмање 120 сати месечно и зарађују довољно од себе -запошљавање ради покривања трошкова покрића које нуди АХП.
Какву врсту покрића нуде АХП-ови?
Ако се предложено правило доврши, нови АХП-ови би могли почети да се појављују прилично брзо и вероватно би постојао широк спектар у погледу квалитета покривености коју нуде. Али у целини, суштина ширења АХП-а је смањење трошкова здравственог осигурања. А пошто предложени прописи не доводе до смањења трошковаздравствена заштита(што је оно што покреће трошкове здравственог осигурања), једини начин на који могу да имају ниже премије је да скрену кривице у погледу понуђених погодности или да уреде чланство које је здравије од просека.
Предложена правила спречила би АХП-е да директно дискриминишу на основу здравственог стања, тако да не би могли да одбију предузеће или запосленог од чланства у удружењу (а тиме и покривеност АХП-а) на основу историје болести. Међутим, АХП би имали значајну слободу да осмисле своју покривеност на начин који није привлачан људима са озбиљним већ постојећим условима. Осигуравачи су то већ донекле радили пре АЦА - на пример, нудили су здравствене планове који су покривали само генеричке лекове или који уопште нису пружали покриће за ментално здравље.
АЦА је зауставио ту праксу, а све полисе здравственог осигурања појединаца и малих група које су на снази од јануара 2014. године морале су испунити минималне стандарде покривености. Али многа правила АЦА не примењују се на велике групне и самоосигуране планове, због чега је идеја о проширењу приступа АХП привлачна малим предузећима са здравим запосленима.
Америчка академија актуара и Национално удружење повереника осигурања изразили су 2017. године забринутост (када су законодавци разматрали проширење АХП-а) због утицаја проширених АХП-а на појединачна и мала тржишта. Обе организације су приметиле да би нови и проширени АХП могли резултирати неповољном селекцијом на тржиштима појединаца и малих група које регулише држава (тј. Она која нису АХП), јер би АХП могли да осмисле своје планове како би апеловали на мала предузећа (и самозапослена лица) са здравији, млађи запослени, остављајући старију, болеснију популацију на тржиштима појединаца и малих група које регулише држава, у складу са АЦА.
ААА и НАИЦ такође примећују да су се АХП прошлих деценија често суочавали са несолвентношћу, питањем које би могло поново да се појави. А пошто ти планови нису регулисани од стране државних повереника за осигурање, чланови би имали мало могућности да се обрате уколико њихов АХП на крају не буде могао да плати своја потраживања.
