Упућивање је посебна врста претходног одобрења које појединачни чланови здравственог плана - првенствено они са плановима организације за здравствено одржавање (ХМО) или поинт оф сервице (ПОС) - морају добити од изабраног лекара примарне здравствене заштите (ПЦП) пре него што посете специјалисте или други лекар у истој мрежи.
Херо Имагес / Гетти ИмагесНеки планови захтевају да упут буде у писаном облику директно од лекара, док ће други прихватити телефонски позив лекара примарне здравствене заштите.
Да бисте били сигурни да је све у реду у вези са посетом стручњаку, будите проактивни и уверите се да је осигуравач добио упутницупре него штозаказујете састанак са својим специјалистом. Тада ћете знати да ће ваша посета специјалисту бити обухваћена вашим планом здравствене заштите.
Препоруке за ХМО и ПОС планове
Организације за одржавање здравља захтевају да одаберете лекара примарне здравствене заштите. Тада је лекар примарне здравствене заштите одговоран за вођење целокупне здравствене заштите у будућности. Лекар примарне здравствене заштите постаје одговоран за давање препорука у погледу курсева лечења, посета специјалиста, лекова и још много тога.
Лекар примарне здравствене заштите такође пружа упутнице за све друге потребне услуге или специјалистичке посете у мрежи. Ове препоруке вам омогућавају да одете код другог лекара или специјалисте из мреже здравственог плана. Ако немате упутницу од лекара примарне здравствене заштите, ваш ХМО вероватно неће покривати услугу.
Али неке модерне организације лекара су ублажиле ова правила и сада омогућавају члановима да посећују специјалисте из мреже плана, а да немају упут од свог лекара примарне здравствене заштите. Стога ћете желети да проверите специфичне захтеве вашег плана.
Без обзира на то да ли је потребна упутница, удружења организација цивилног лечења обично захтевају од чланова да сву своју негу добију од пружалаца услуга који су у мрежи плана, а ван мреже покривена само у ванредним ситуацијама.
ХМО су постали много чешћи на појединачном тржишту здравственог осигурања током последњих неколико година јер осигуравачи раде на контроли трошкова. Берзе здравственог осигурања у неким државама више немају доступне опције ППО.
Планови услуга такође захтевају препоруке од ПЦП-а како би се посетио специјалиста. Али за разлику од ХМО-а, ПОС ће обично покрити неке трошкове неге ван мреже, све док имате упутницу од свог ПЦП-а (код ХМО-а препорука и даље мора бити за стручњака који учествује у мрежа плана).
Препоруке нису потребне: ППО и ЕПО
Препоруке нису потребне за жељену организацију добављача (ППО) или ексклузивну организацију добављача (ЕПО). ППО је здравствени план који има уговоре са широком мрежом „преферираних“ пружалаца услуга.
Своју негу или услугу можете одабрати и изван мреже. ЕПО такође има мрежу добављача, али обично не покрива било какву нетачну мрежу, осим ако није хитно.
За разлику од организације за здравствено одржавање, у ППО или ЕПО не треба да бирате лекара примарне здравствене заштите и не требају вам упутнице да бисте видели друге пружаоце услуга у мрежи. Због ове флексибилности, ППО планови имају тенденцију да буду скупљи од ХМО планова са иначе упоредивим предностима.
У ствари, иако су ЈПО још увек најчешћи тип планова који спонзоришу послодавци, они нису толико чести на појединачном тржишту као некада, јер су осигуравачи сматрали да су скупљи у понуди.
Плаћање
Плаћање осигурања за услуге унутар одређене мреже варира у зависности од врсте плана.
У мрежи
Без обзира да ли имате ХМО, ЕПО, ПОС или ППО, за услуге у мрежи бићете одговорни за уплате и одбитке и за осигурање ако их ваш план користи.
ХМО, ПОС и ЕПО планови имају тенденцију да имају ниже одбитке и уплате у односу на планове за ППО, иако то генерално није случај са плановима купљеним на појединачном тржишту.
Организације за заштиту здравља које спонзоришу послодавци имају тенденцију да имају већу поделу трошкова од осталих врста покривања које спонзорише послодавац, али ако купујете сопствени здравствени план, можда ћете наћи само ХМО и ЕПО у вашем подручју, а можда ће имати и трошкове. дељење које је прилично високо.
Ван мреже
Са ХМО или ЕПО обично нисте покривени услугама ван мреже, осим ако то није хитно.
Код ППО-а или ПОС-а обично постоји покриће за бригу ван мреже, али провајдер вам може слободно измирити рачун за део који ваш осигуравач не покрива, јер провајдер није потписао уговор са вашим осигуравачем (са ПОС-ом ће вам требати упутница од вашег ПЦП-а да бисте имали било какво осигурање за третман ван мреже).
Ако одлучите да изађете из мреже због своје неге, обично ћете прво морати да платите пружаоцу услуга, а затим му ЈПО надокнађује трошкове. Већина ППО планова има веће годишње одбитке и максимум из џепа за бригу ван мреже, а неки ППО планови немају ограничење на трошкове из џепа који ћете имати ако изађете ван мреже.
