Мускетир / ДигиталВисион / Гетти Имагес
Ускраћивање здравственог осигурања се дешава када ваше здравствено осигурање одбије да нешто плати. Ако се то догоди након што сте имали медицинску службу и поднели захтев, то се назива одбијањем захтева. Осигуравачи такође понекад пре времена изјаве да неће платити одређену услугу током поступка преовлашћења; ово је познато као ускраћивање претходног одобрења - или претходног одобрења. У оба случаја можете се жалити и можда ћете успети да осигуратељу преиначите одлуку и пристанете платити бар део услуге која вам је потребна.
Мускетир / ДигиталВисион / Гетти Имагес
Зашто здравствене осигуравајуће компаније издају одбијенице
Постоје буквално стотине разлога због којих здравствени план може ускратити плаћање здравствене услуге. Неки разлози су једноставни и релативно их је лако отклонити, док је неке теже решити.
Уобичајени разлози за одбијање здравственог осигурања укључују:
Грешке у папирологији или мешање
На пример, канцеларија вашег лекара поднела је захтев за Јохн К. Публиц, али вас је осигуравач навео као Јохн О. Публиц. Или је можда лекарска ординација поднела захтев са погрешним кодом за наплату.
Питања о медицинској неопходности
Осигуравач сматра да тражена услуга није медицински потребна. Два су могућа разлога за то:
- Заиста вам није потребна тражена услуга.
- Услуга вам је потребна, али у то нисте убедили свог здравственог осигурања. Можда ви и ваш лекар требате да пружите више информација о томе зашто вам је потребна тражена услуга.
Контрола трошкова
Осигуравач жели да прво испробате другу, обично јефтинију опцију. У овом случају ће вам много пута бити одобрена тражена услуга ако прво испробате јефтинију опцију, а она не делује (уобичајени пример за то је степенаста терапија лековима на рецепт).
Услуга једноставно није обухваћена вашим планом
Тражена услуга није покривена погодност. Ово је уобичајено за ствари попут естетске хирургије или третмана које ФДА није одобрила. Уобичајено је и за услуге које у вашој држави не спадају у основну здравствену корист Закона о приступачној нези - ако се ваш план добија на тржишту појединаца или у малим групама - које могу укључивати ствари попут акупунктуре или киропрактике. (Имајте на уму да ако имате план који спонзорише послодавац и који се самоосигурава или добија на великом тржишту група, АЦА-ове основне здравствене бенефиције не морају бити покривене; проверите детаље плана како бисте били сигурни да разумете шта јесте, а шта не. покривени вашом политиком).
Значајне празнине у покривеним накнадама такође су честе ако сте купили план који није регулисан правилима Закона о приступачној нези (као што је краткорочни здравствени план или план фиксне одштете) и стога не мора покрити услуге које ви у супротном могу очекивати да здравствени план покрије - ствари попут лекова на рецепт, заштите менталног здравља, неге трудница итд.
Проблеми са мрежом добављача
У зависности од тога како је систем управљања негом вашег здравственог плана структуриран, можда имате покриће само за услуге које пружају лекари и установе које су део мреже пружалаца услуга вашег плана. Ако изађете изван мреже пружалаца услуга, можете очекивати свог осигуравача да одбије тужбени захтев.
Ако тражите претходно одобрење за услугу коју ће обављати добављач ван мреже, осигуравач може одбити одобрење, али ће бити спреман да га размотри ако одаберете другог пружаоца здравствене заштите. Можете покушати да убедите осигуравајућу компанију да је ваш изабрани добављач једини који може да пружи ову услугу. У том случају могу направити изузетак и пружити покриће. Имајте на уму да вам добављач може наплатити разлику између онога што ваш осигуравач плаћа и онога што провајдер наплаћује, јер овај провајдер није потписао мрежни уговор са вашим осигуравачем. Али у зависности од околности, ваша држава може имати ограничења наизненађењеуравнотежите обрачун, спречавајући вас да се суочите са додатним трошковима ако је лечење ван мреже било хитно збрињавање или нега која је примљена од стране пружаоца услуга ван мреже у мрежној установи.
Недостају детаљи
Можда уз захтев за потраживање или захтев за ауторизацију није било довољно података. На пример, затражили сте магнетну резонанцу стопала, али ординација није послала никакве информације о томе шта није у реду са вашим стопалом.
Нисте поштовали правила здравственог плана
Рецимо да ваш здравствени план захтева претходну ауторизацију за одређени не хитни тест. Тест сте обавили без претходног одобрења осигурања. Осигуравач има право да ускрати плаћање за тај тест - чак и ако вам је заиста био потребан - јер нисте поштовали правила здравственог плана.
У било којој не хитној ситуацији, најбоље је да контактирате свог осигуравача пре заказивања медицинске процедуре како бисте били сигурни да се придржавате свих правила која имају у вези са мрежама добављача, претходног одобрења, степенасте терапије итд.
Шта учинити у вези са порицањем
Без обзира да ли ваш здравствени план одбија захтев за услугу коју сте већ добили или одбија захтев за ауторизацију, добијање одбијања је фрустрирајуће. Али порицање не значи да нистедозвољенда има баш ту здравствену службу. Уместо тога, то или значи да осигуравач неће платити услугу или да се морате жалити на одлуку и потенцијално покрити ако је ваша жалба успешна.
Ако сте спремни да лечење платите сами из свог џепа, вероватно ћете моћи да имате здравствену службу без даљег одлагања.
Ако не можете да платите из џепа или ако то не желите, можда ћете желети да истражите узрок одбијања да бисте видели да ли можете да га поништите. Овај поступак се назива подношење жалбе на одбијање и може се извршити као одговор на претходно одбијање одобрења или одбијање захтева за накнадну услугу.
Сви здравствени планови који нису прадеде имају успостављен поступак за подношење жалби на одбијање, који је кодификован Законом о приступачној нези (планови деде углавном ће имати свој властити поступак за жалбе, али не морају бити у складу са специфичним захтевима АЦА за интерни и екстерни жалбени поступак). Процес жалбе биће наведен у информацијама које добијете када будете обавештени да је ваш захтев или захтев за ауторизацију одбијен.
Пажљиво пратите поступак жалби на здравствени план. Водите добре евиденције о сваком кораку који сте предузели, када сте га предузели и са ким сте разговарали ако нешто радите телефоном. У већини случајева и лекарска ординација ће бити уско укључена у жалбени поступак и обрађиваће добар део потребне документације која се мора послати осигуравачу.
Ако не можете да решите проблем интерним радом у оквиру здравственог плана, можете затражити спољни преглед одбијања. То значи да ће владина агенција или друга неутрална трећа страна размотрити одбијање вашег захтева (не постоји загарантован приступ спољном прегледу ако се ваш здравствени план додели, али план то и даље може добровољно понудити).
.jpg)
