Формулар лекова је листа лекова на рецепт, који су генерички и као заштитни знак, а који преферира ваш здравствени план. Ваш здравствени план може плаћати само лекове који су на овој „омиљеној“ листи. Поред тога, здравствени планови плаћаће само лекове које је одобрила америчка управа за храну и лекове (ФДА) за продају.
Херо Имагес / Гетти ИмагесСврха формулара вашег здравственог плана је да вас усмери на најјефтиније лекове који су довољно ефикасни за лечење вашег здравственог стања. Платићете више ако ви и ваш лекар одаберете лек који није наведен у формулару вашег здравственог плана.
Здравствени планови често траже од лекара да препишу лекове који су укључени у формулар кад год је то могуће. Многи здравствени планови преиспитују да ли лекар користи формулацију здравственог плана. У супротном, здравствени план може да комуницира са лекаром и подстакне је да користи лекове у формулару.
Савет др. Мике-а: Ако не разумете користи од лекова вашег плана, можда ћете бити изненађени када за свој рецепт морате да платите пуне малопродајне трошкове.
Ко бира лекове у формулацији?
У већини здравствених планова, формулацију развија одбор за апотеку и терапију, састављен од фармацеута и лекара из различитих медицинских специјалности (ово је потребно за покривање лекова на рецепт у складу са АЦА индивидуалним и малим групама здравствених планова од 2017. године).
Комитет прегледава нове и постојеће лекове и одабире лекове који ће се укључити у формуларе здравственог плана на основу безбедности и колико добро делују. Комитет затим бира најисплативије лекове у свакој терапијској класи. Терапијска класа је група лекова који лече одређено здравствено стање или делују на одређени начин. На пример, антибиотици се користе за лечење инфекција.
Према реформама које су донесене Законом о приступачној заштити, појединачни и мали групни планови морају да укључују најмање један лек из сваке категорије и класе УС Пхармацопеиа (УСП), ИЛИ исти број лекова у свакој УСП категорији и класи као државни референтни план, који год да је већи (савезна влада одржава веб страницу која садржи детаљне информације о референтном плану у свакој држави).
Обично се формулари ажурирају сваке године, мада се могу мењати током целе године. Неке промене зависе од доступности нових лекова, а друге се дешавају ако ФДА сматра да је лек небезбедан.
Шта је партиципација?
Доплата је ваш део трошкова рецепта када је означен као паушални износ. На пример, ако ваш план покрива лекове нивоа 1 уз доплату од 20 УСД и лекове нивоа 2 уз доплату од 40 УСД, то су износи које ћете платити када попуните рецепт, а преостали трошак плаћа ваш здравствени план (након што платили сте одбитне лекове на рецепт, ако их имате у свом пакету).
Шта је саосигурање?
Ако ваш здравствени план користи суосигурање за покривање рецепата (врло уобичајено за лекове нивоа 4 и више, чак и ако су лекови нижег нивоа покривени додатком), то значи да ћете платити проценат трошкова лека, уместо постављени износ плаћања. Дакле, ако лек нивоа 4 кошта 1.000 америчких долара, а ваш план има 30% осигурања за ниво 4, то значи да ћете бити одговорни за 300 долара трошкова када попуните рецепт.
За нека стања - попут мултипле склерозе (МС), на пример - сви доступни лекови се сматрају специјалним лековима, што значи да су типично у нивоу 4 или вишем, а често се примењује суосигурање. Резултат може бити веома велика подјела трошкова за осигуранике, али укупна ограничења из властитог џепа која намеће АЦА резултирају тиме да здравствени план на крају преузима 100% трошкова, чим чланица испуни ограничење подјеле трошкова за годину (горње границе трошкова из џепа не важе за планове који су деде или баке).
У 2019. години, максимални износ џепа за основне здравствене бенефиције у мрежи (укључујући лекове на рецепт који се налазе у формулару здравственог плана, као и сву осталу покривену негу у мрежи коју пацијент прима током године) износио је 7.900 америчких долара за један појединац. У 2020. години горња граница укупних трошкова из џепа износи 8.150 америчких долара, али многи здравствени планови имају капсуле из џепа које су знатно испод ових горњих граница.
Шта је формуларни ниво?
Лекови на формулару су обично груписани у слојеве, а ваша партиципација или суосигурање одређује се на нивоу који се односи на ваше лекове. Типична формулација лекова укључује четири или пет нивоа. Најнижи ниво имаће најмању поделу трошкова, док ће лекови на највишем нивоу имати највећу поделу трошкова.
Ниво 1: Најнижа партиципација и обично укључује генеричке лекове.
Ниво 2: Виша партиципација од нивоа 1 и може укључивати непожељне генеричке лекове и / или жељене лекове са робном марком.
Разина 3: Има још већу партиципацију и може да укључује префериране или непожељне лекове са робном марком.
Разина 4 и 5: Овисно о плану, ваши најскупљи лијекови обично ће бити на нивоу 4 или 5. Ваш здравствени план може ставити лијек на горњи ниво, јер је нов и још није доказано да је боља алтернатива од постојећих лекови (мада то мора одобрити ФДА). Или, лек може бити на највишем нивоу, јер на доњем нивоу формулара постоји сличан лек који вам може пружити исту корист по нижој цени. Специјални лекови су укључени у највиши ниво. Лекови на највишем нивоу обично су покривени суосигурањем, а не доплатом, тако да би ваши трошкови из џепа на овом нивоу могли бити прилично високи док не достигнете максимум из џепа вашег плана за годину.
За неке од ових лекова ваш здравствени план је можда преговарао са фармацеутском компанијом ради добијања ниже цене. Заузврат, ваш здравствени план лекове означава као „преферирани лек“ и стога их чини доступним на нижем нивоу, што резултира нижом поделом трошкова за вас.
Ваш здравствени план такође вам може пружити листу лекова који нису покривени и за које морате да платите пуну малопродајну цену. Ова листа може обухватати експерименталне лекове, лекове који се продају без рецепта и такозване лекове за живот, попут оних који се користе за лечење еректилне дисфункције или губитка тежине. Али други здравствени планови покривају неке од ових лекова; не постоји једнозначни случај када су у питању формулари за лекове.
Да ли формулари имају нека ограничења?
Већина формулара здравствених планова има процедуре за ограничавање или ограничавање одређених лекова. Ово се ради како би се подстакао лекар да правилно користи одређене лекове, као и да би се уштедело новац спречавањем прекомерне употребе лекова. Нека уобичајена ограничења укључују:
Претходно одобрење: поступак којим ваш лекар мора добити одобрење вашег здравственог плана да бисте обезбедили покриће за лек на формулару. То су најчешће лекови који могу имати проблема са безбедношћу, који имају велики потенцијал за непримерену употребу или имају алтернативу ниже цене у формулару.
Дозирање квалитетне неге: поступак у којем ваш здравствени план проверава лекове на рецепт пре него што се напуне како би се осигурало да количина и доза буду у складу са препорукама ФДА
Корачна терапија: процес у којем ваш здравствени план захтева да прво испробате одређени лек за лечење здравственог стања пре него што употребите други лек за то стање. Обично су први лекови јефтинији.
Постоје ли изузеци од ових правила?
Ваш здравствени план може бити изузетак у неколико ситуација:
- Тражите план за покривање лекова који нису у формулару.
- Тражите од плана да се одрекнете ограничења покривености или ограничења за ваше лекове.
- Тражите од плана да се лековима обезбеди приступачнија партиципација.
Генерално, ваш здравствени план ће узети у обзир ове изузетке ако би вам недостатак покривености лековима проузроковао употребу мање ефикасних лекова или штетан медицински догађај.
Ако се ваш захтев за изузеће одбије, имате право жалбе на ту одлуку. Сви здравствени планови имају поступак жалбе, који може укључивати непристрасне људе који нису запослени по плану (АЦА захтева од осигуравача да имају оба интерна и спољни жалбени процеси). Штавише, ако ваша жалба буде одбијена, и даље можете одлучити да вам лекар препише лекове, али ви ћете бити одговорни за пуну наплату лека.
Неки савети од др. Микеа
Ево неколико савета доктора Микеа
Упознајте формулацију свог здравственог плана
Сви здравствени планови имају различите формуларе и важно је да разумете формуларе свог плана. Када сте се уписали, требали сте добити брошуру која описује формуларе и набраја све одобрене лекове, заједно са објашњењем нивоа партиципације и / или суосигурања. Формулару вашег плана такође можете приступити на мрежи. Ако нисте добили образац, позовите број службе за кориснике на картици лека да бисте га затражили.
Разговарајте са својим доктором
Ако вам је потребан рецепт, разговарајте са својим здравственим радником о прописивању генеричког лека или жељеног лека са заштитним знаком ако је то прикладно за ваше здравствено стање. Ако су неопходни скупљи лекови, уверите се да је лекар упознат са формуларом вашег здравственог плана, тако да се по могућности прописују покривени лекови.
Мудро одаберите свој здравствени план
Ако имате избор здравствених планова и требају вам лекови за хроничну болест, требало би да погледате различите формуларе и одаберете план који покрива ваше лекове. Али ако узимате више лекова, можда ћете открити да ниједан од доступних здравствених планова нема формуларе који укључују све ваше лекове. У том случају ћете желети да проверите који здравствени планови покривају ваше најскупље лекове, уз разумевање да ће компромис можда морати да плати пуну цену за јефтиније лекове. Опет, ово је ситуација када можете да разговарате са својим лекаром да бисте видели да ли постоји још један лек који се налази у формулару и који би могао да замени лек који тренутно узимате.
.jpg)