Ако сте нови у здравственом осигурању, седам основних појмова морате разумети како бисте избегли гадна финансијска изненађења. Ако не разумете ове кључне концепте, нећете моћи паметно да изаберете здравствени план или да ефикасно користите своје здравствено осигурање.
ФатЦамера / Гетти Имагес
Дељење трошкова
Ваше здравствено осигурање неће платити све покривене трошкове здравствене заштите. Одговорни сте за плаћање дела здравствених рачуна чак и када имате здравствено осигурање. Ово је познато као подела трошкова јер трошкове здравствене заштите делите са здравственом компанијом.
Да бисмо појаснили једну тачку потенцијалне забуне, „покривено“ не значи нужно да ће здравствени план платити услугу. То значи да се услуга сматра медицински неопходном и да ће нешто платити ваш здравствени планако сте испунили обавезе поделе трошкова, који укључују одбитке, доплате и суосигурање.
Три најчешћа механизма за поделу трошкова су одбитци, доплате и суосигурање. Неки здравствени планови користе све три технике, док други могу користити само једну или две. Ако не разумете захтеве за поделу трошкова из вашег здравственог плана, никако не можете знати колико ћете морати да платите за било коју дату здравствену услугу.
Имајте на уму да ако купите сребрни пакет на берзи здравственог осигурања у вашој држави и ако вас приходи испуњавају услове за смањење поделе трошкова, ваши непосредни трошкови биће нижи него што би иначе били.
Тхеодбитнаје оно што морате да платите сваке године пре него што ваше здравствено осигурање у потпуности почне и почне да плаћа свој део. На пример, ако имате франшизу од 1.000 америчких долара, морате да платите првих 1.000 америчких долара рачуна за здравствену заштиту (за услуге које се рачунају у франшизу, за разлику од покривености плаћања) пре него што ваше здравствено осигурање почне да плаћа. Једном када платите 1.000 америчких долара за трошкове здравствене заштите, те године сте „испунили одбитник“ и више нећете морати платити одбитке до следеће године (имајте на уму да ако имате Оригинал Медицаре, одбитни износ за део А је по периоду погодности, а не по години).
Захваљујући Закону о приступачној нези, ваше ненастављено здравствено осигурање сада мора да плати одређену превентивну здравствену заштиту, а да не захтева да прво платите одбитке. То значи да ће ваш план платити ствари попут годишњег физичког прегледа и мамографског прегледа, чак и ако још увек нисте испунили одбитну франшизу (имајте на уму да није сва превентивна нега бесплатна; листа је прилично одређена). Међутим, ако ишчашите зглоб или се преболите од грипа, мораћете да испуните одбитке (и / или трошкове плаћања) пре него што осигуравач плати.
Сазнајте више о одбитку у одељку „Одбитак - шта је то и како функционише“.
Наплатасу фиксни износ - обично много мањи од вашег одбитка - који плаћате сваки пут када добијете одређену врсту здравствене услуге. На пример, можда ћете морати да платите 40 долара за посету лекару. То значи да сваки пут када одете код лекара платите 40 долара без обзира да ли лекарски рачун износи 60 или 600 долара. Остало плаћа ваше осигуравајуће друштво. Али имајте на уму да посета покривена плаћањем може обухватати и услуге које се рачунају на одбитке, што значи да ћете за те услуге добити засебан рачун. На пример, ако ваш лекар извади крв и пошаље је у лабораторију на анализу, трошкови лабораторијског рада могу се урачунати у вашу франшизу, што значи да ћете уз плаћање платити и неке или све те трошкове ( под претпоставком да још увек нисте испунили своје одбитне - и саосигурање, ако је применљиво - одговорности).
Саосигурањеје проценат рачуна који плаћате сваки пут када добијете одређену врсту здравствене услуге (то није иста ствар као доплата; доплата је фиксни износ, док је суосигурање проценат трошкова). Примењује се саосигурањенакон што сте испунили одбитку, али пре него што сте испунили максимум из џепа. На пример, рецимо да имате франшизу од 1.000 америчких долара коју сте већ платили за годину, максималних 5.000 америчких џепова и 30% осигурања за стационарну хоспитализацију. Сада рецимо да имате рачун за болницу који износи 10.000 америчких долара након што се примени мрежни попуст. У том случају ћете платити 3.000 америчких долара, а осигуравајућа компанија 7.000 америчких долара.
Максимум без џепа
Али шта ако ваш болнички рачун уместо тога износи 100.000 америчких долара? Да ли то значи да сте на удару за 30.000 долара? Не, јер ће максимум из џепа започети након што ваш удео у рачуну осигурања достигне 4.000 УСД (пошто је ваш максимум из џепа 5.000 УСД у овом примеру и већ сте платили одбитку, 4.000 УСД је остатак вашу обавезу поделе трошкова - али у овом примеру ваша одговорност за осигурање може бити нижа од 4.000 америчких долара да сте такође плаћали уплате током целе године). Једном када ваши укупни трошкови из џепа за покривене трошкове достигну границу постављену вашим планом - у овом случају 5000 УСД - ваш план почиње да плаћа 100% трошкова покривене неге током остатка године.
Дакле, максимум из џепа је тачка у којој можете престати да вадите новац из свог џепа да бисте платили одбитке, доплате и саосигурање. Када платите довољно за одбитке, доплате и суосигурање да изједначе максимум вашег здравственог плана, ваше здравствено осигурање ће почети да плаћа 100% покривених трошкова здравствене заштите до краја године. Као и франшиза, новац који сте платили према максималном износу из џепа ресетује се почетком сваке године или када пређете на нови здравствени план.
Према правилима Закона о приступачној нези, здравствени планови који нису добијали џепове не могу имати максимум од 8.150 долара по особи (16.300 долара по породици) у 2020. Здравствени планови могу имати ограничења из свог џепа испод ових износа, али не више АЦА ограничење трошкова из свог џепа односи се само на услуге које се добијају од пружалаца услуга у мрежи и сматрају се основним здравственим предностима.
Мреже добављача
Већина здравствених планова има пружаоце здравствених услуга који су се договорили са здравственим планом и пружају услуге по сниженим ценама. Заједно су ови пружаоци здравствених услуга познати као мрежа пружалаца здравствених услуга. Мрежа добављача укључује не само лекаре, већ и болнице, лабораторије, центре за физикалну терапију, рендгенске и сликовне установе, компаније за кућно здравство, хоспиције, компаније за медицинску опрему, амбулантне хируршке центре, центре за хитну негу, апотеке и безброј других врсте пружалаца здравствених услуга.
Пружаоци услуга здравствене заштите називају се „у мрежи“ ако су део мреже пружалаца услуга вашег здравственог плана и „ван мреже“ ако нису део мреже провајдера вашег плана.
Ваш здравствени план жели да користите пружаоце услуга у мрежи и пружа подстицаје за то. Неки здравствени планови, обично ХМО и ЕПО, неће платити ништа за медицинску негу коју добијете од пружалаца здравствене заштите ван мреже. Цео рачун плаћате сами ако изађете из мреже.
Остали здравствени планови, обично ППО и ПОС планови, плаћају део трошкова неге коју пружате пружаоци услуга ван мреже, али мање него што их плаћају ако користите пружаоца услуга у мрежи. На пример, мој ППО захтева доплату од 45 УСД за посету специјалистичком лекару у мрежи, али 50% осигурања ако уместо тога видим специјалисте ван мреже. Уместо да платим 45 долара за посету кардиологу у мрежи, на крају бих могао да платим 200 - 300 долара за посету кардиологу ван мреже, у зависности од износа рачуна.
И увек је важно схватити да провајдери ван мреже нису дужни да прихвате ништа мање од пуног износа који наплаћују за дату услугу. Пружаоци услуга у мрежи потписали су уговоре са осигуравајућом компанијом, сагласивши се да прихвате уговорену стопу за сваку услугу. Због тога би ваше објашњење погодности могло рећи да је давалац рачуна наплатио 200 долара, али је отписаних 50 долара, а преосталих 150 долара поделило је пацијент и осигуравајуће друштво у складу са специфичностима здравственог плана. Тада мрежни провајдер не може да вам пошаље рачун за осталих 50 долара - отпис је део њихове уговорне обавезе.
Али добављачи ван мреже немају такве уговорне обавезе. Рецимо да видите добављача изван мреже који наплаћује 300 УСД за дату услугу, а ваш план осигурања плаћа 50% за услуге изван мреже. То, међутим, не значи да ће ваш осигуравач платити 50% од 300 долара. Уместо тога, платиће 50% уобичајеног и уобичајеног износа који имају за ту услугу. Рецимо да је 200 долара. У том случају, ваш осигуравач ће платити 100 УСД (50% од 200 УСД). А провајдер ван мреже може да вам измири рачун за остатак трошкова, који ће вам износити 200 долара из џепа.
Претходно одобрење
Већина здравствених планова не дозвољава вам да добијете све здравствене услуге које желите, кад год и где год желите. Будући да ваш здравствени план поставља барем део рачуна (или рачунајући га према вашој одбитници), желеће да се увери да вам заиста треба здравствена заштита коју добијате и да је добијате на разумно економичан начин .
Један од механизама који здравствене осигураваче користе да би то постигле је захтев за претходну ауторизацију (такође се назива и претходно одобрење). Ако га ваш здравствени план има, то значи да морате добити дозволу за здравствени план пре него што добијете одређену врсту здравствене заштите. Ако прво не добијете дозволу, здравствени план ће одбити да плати и заглавићете рачун.
Иако ће пружаоци здравствених услуга обично узимати главну улогу у добијању услуга које ће бити одобрене у ваше име, на крају је такотвоја одговорносткако би били сигурни да је било шта претходно потребно ауторизовати. На крају, ви сте та која на крају плаћа ако се овај корак прескочи, тако да новац сасвим дословно престаје са вама.
Захтеви
Ваше здравствено осигурање не може да плаћа рачуне за које не зна. Захтев за здравствено осигурање је начин на који се здравствени планови обавештавају о рачуну за здравствену заштиту. У већини здравствених планова, ако користите мрежног провајдера, тај провајдер ће аутоматски послати захтев вашем здравственом осигурању. Међутим, ако користите добављача ван мреже, можда сте ви одговорни за подношење захтева.
Чак и ако мислите да ваш здравствени план неће ништа платити за потраживање, требали бисте га свеједно поднети. На пример, ако мислите да вам здравствени план неће платити јер још увек нисте испунили одбитну франшизу, требало би да поднесете захтев тако да новац који плаћате буде уплаћен у вашу одбитну франшизу. Ако ваш здравствени план не зна да сте потрошили 300 долара на лечење уганутог скочног зглоба, тих 300 долара не може приписати вашем одбитку.
Поред тога, ако имате флексибилни рачун за трошење који вам надокнађује трошкове здравствене заштите које није платило ваше здравствено осигурање, ФСА вам их неће надокнадити док не будете могли да покажете да ваш здравствени осигуравач није платио. Једини начин на који то можете показати је да поднесете захтев свом осигуравачу.
Премије
Новац који плаћате за куповину здравственог осигурања назива се премијом здравственог осигурања. Морате да плаћате премије здравственог осигурања сваког месеца или сваког периода плаћања ако ваш план добивате од послодавца. Ако не платите премије здравственог осигурања до краја грејс периода, покриће вашег здравственог осигурања ће вероватно бити отказано.
Понекад не плаћате целокупну месечну премију сами. То је уобичајено када здравствено осигурање добивате путем посла. Део месечне премије узима се из сваке ваше плате, али ваш послодавац такође плаћа део месечне премије. Ово је корисно јер сами не сносите читав терет, али отежава разумевање стварних трошкова и вредности вашег здравственог осигурања.
Ако своје здравствено осигурање купујете на берзи здравственог осигурања у држави Аффордабле Царе Ацт, можете се квалификовати за државну субвенцију која ће вам помоћи да платите месечне премије. Субвенције се заснивају на вашем приходу и плаћају се директно вашој здравственој компанији како би ваш удео у месечној премији био приступачнији. Сазнајте више о субвенцијама за здравствено осигурање према Закону о приступачној заштити у одељку „Могу ли добити помоћ приликом плаћања здравственог осигурања?“
Отворите упис и специјални упис
Не можете се пријавити за здравствено осигурање кад год желите; можете се пријавити за здравствено осигурање само у одређено време. Ово спречава људе да покушају да уштеде новац чекајући док се не разболе од куповине здравственог осигурања.
Можете се пријавити за здравствено осигурање током отвореног периода уписа.
- Већина послодаваца има отворен период уписа једном годишње, обично у јесен.
- Медицаре има отворен период уписа сваке јесени (али само за планове Медицаре Адвантаге и Део Д; у већини држава не постоји годишњи отворени период уписа за планове Медигап).
- Берзе здравственог осигурања према Закону о приступачној заштити такође имају отворен период уписа једном годишње (у већини држава траје од 1. новембра до 15. децембра, али неке државе имају продужени период уписа), а исти рок за упис примењује се и на појединачне тржишне планове купљене изван размена.
Ако се не пријавите за здравствено осигурање током отвореног периода уписа, следећу прилику мораћете да сачекате до следећег отвореног периода уписа, обично годину дана касније.
Изузетак од овог правила, изазван одређеним догађајима, је посебан период уписа. Посебан период за упис је кратко време када можете да се пријавите за здравствено осигурање, чак и ако није отворен. Посебни рокови за упис обично се покрећу када изгубите постојеће здравствено осигурање или промените величину породице. На пример, ако изгубите (или напустите) посао, а тиме и здравствено осигурање засновано на послу, то би покренуло посебан период уписа - како на појединачном тржишту, тако и на други план који спонзорише послодавац, за који имате право можете се пријавити за здравствени план иако није отворен упис.
Имајте на уму да посебни периоди уписа на појединачно тржиште (укључујући планове купљене путем берзе здравственог осигурања у вашој држави) трају најмање 60 дана, док планови које спонзорише послодавац морају да нуде само 30-дневне посебне периоде уписа.
Сазнајте више о посебним роковима уписа, како функционишу и шта их покреће у одељку „Шта је посебан период уписа?“
