Према члану 1331 Закона о приступачној заштити, свака држава има могућност да успостави Основни здравствени програм (БХП) који пружа приступачне, свеобухватне здравствене покривености становницима који зарађују превише да би се квалификовали за Медицаид, али не више од 200% сиромаштва ниво (у 2020. то износи 25.520 УСД годишњег прихода за самца и 52.400 УСД за четворочлану породицу).
Петар Чернаев / Гетти Имагес
Само су две државе - Њујорк и Минесота - креирале основне здравствене програме од 2020. године, али у тим државама становници са скромним приходима имају приступ приступачнијим здравственим покрићима него што би имали у остатку земље.
Основни модел здравственог програма
Према моделу основног здравственог програма, држава уговара са једном или више приватних осигуравајућих компанија како би пружила покриће становницима који испуњавају услове. Премије су постављене на приступачним нивоима, а покривеност је робусна, пружајући покривеност барем платини на нивоу људи са приходима до 150% нивоа сиромаштва, и најмање покривеност на нивоу злата за људе са приходима између 150% и 200% нивоа сиромаштва.
Попут Медицаида, упис у Основни здравствени програм доступан је током целе године за људе због којих их приходи испуњавају, иако државе имају могућност да примене отворене и посебне периоде уписа.
Супротно томе, упис у приватне индивидуалне тржишне планове и планове које спонзорише послодавац ограничен је на годишње отворене периоде уписа и посебне периоде уписа покренуте квалификованим животним догађајима.
И баш као и већина врста Медицаида, као и субвенције за премије и смањења поделе трошкова у размени (и покривеност коју спонзорише послодавац пре опорезивања), не постоје тестови имовине за испуњавање услова за БХП - све се заснива на приходу (а постоји и Обрачун прихода специфичан за АЦА).
Да би се разумело зашто су основни здравствени програми замишљени као опција покрића за домаћинства са скромним приходима - и зашто они играју виталну улогу у Њујорку и Минесоти - важно је разумети како систем функционише када не постоји БХП. Хајде да погледамо.
АЦА за домаћинства са ниским / скромним приходима
Према АЦА, Медицаид је требало да покрије свакога са приходом до 138% нивоа сиромаштва (133% плус уграђено занемаривање дохотка од 5%), с премијским субвенцијама на берзама које почињу са приходом изнад тог нивоа како би осигурао приватно покриће приступачнији за људе који немају приступ покривању које спонзорише послодавац.
Медицаид Екпансион
Врховни суд је касније пресудио да проширење Медицаида на 138% нивоа сиромаштва не би било обавезно за државе, а од 2020. године још увек постоји 13 држава у којима Медицаид није проширен.
Овај број је у сталном паду; Небраска ће проширити Медицаид на јесен 2020. године, а Оклахома ће проширити Медицаид 2021. године - у оба случаја под условима гласачких мера које су донели бирачи - а гласачи у Миссоурију одлучиће о сличној мери на примарним изборима у августу 2020. године.
Када упоредимо Медицаид и приватне здравствене планове купљене у размени, постоји прилично велика разлика у трошковима покрића и здравствене заштите, чак и када узмемо у обзир премијске субвенције и смањења поделе трошкова у размени.
Тржишни планови за домаћинства са скромним приходом
У већини држава Медицаид нема месечне премије (неке државе намећу умерене премије неким уписаним у Медицаид), а износи поделе трошкова ограничени су на номиналне нивое. Када то упоредимо са појединачним тржишним плановима купљеним у размени, разлике значајни су.
Ако особа одабере други најјефтинији план сребра у размени 2020. године и има приход од 150% нивоа сиромаштва, платиће 4,12% прихода свог домаћинства у премијама. Поред тога, план ће имају поделу трошкова у облику франшизе, плаћања уз наплату и / или осигурања.
На том нивоу, сребрни план ће имати уграђена смањења поделе трошкова, која помажу у смањењу износа поделе трошкова које ће особа морати да плати ако и када јој је потребна медицинска нега.
Али подела трошкова и даље може бити значајна: са приходом од 150% нивоа сиромаштва, смањењем поделе трошкова смањит ће се максимално дозвољени износ из џепа на 2.700 америчких долара. То је далеко ниже од 8.150 америчких долара џепни максимум који би осигуравач иначе могао да наметне за 2020. годину, али и даље знатан износ за особу која зарађује мање од 19.000 америчких долара.
Милиони људи са ниским до умереним приходима испуњавају услове за планове са нултом премијом у размени, али то су готово увек бронзани планови који имају максимум из џепа у 2020. години од 8.150 америчких долара или скоро тај износ.
Смањења поделе трошкова доступна су само за сребрне планове, а планови са нултом премијом нису сребрни. Иако је само покриће очигледно приступачно ако је премија у потпуности покривена премијским субвенцијама, излагање из џепа веће од 8.000 америчких долара није нарочито реално за особу са ниским примањима.
Када се доходак особе повећа изнад 138% нивоа сиромаштва (у државама у којима је Медицаид проширен), они ће од Медицаид-а постати квалификовани за премијске субвенције (и смањења поделе трошкова ако одаберу сребрни план) у размена.
У већини случајева то резултира прилично значајним повећањем премија и / или трошкова лечења из џепа, упркос чињеници да је повећање прихода особе могло бити прилично скромно.
Сврха основних здравствених програма
Конгрес је замислио основне здравствене програме као међупросторни ниво покривености за људе због којих су приходи постали неподобни за Медицаид, али чији приходи нису били довољно робусни да би могли приуштити премије и трошкове из џепа који прате куповину приватног покрића у размена.
АЦА такође појашњава да легално присутни имигранти који су у САД-у мање од пет година (и због тога не испуњавају услове за Медицаид) могу да се упишу у Основне здравствене програме, баш као што могу да се упишу у субвенционисано приватно покриће у размени.
За Њујорк и Минесоту постојали су снажни финансијски подстицаји за успостављање основних здравствених програма. Њујорк је већ користио државна средства за пружање Медицаида имигрантима са ниским примањима који још пет година нису били у САД-у (Медицаид заједнички финансирају држава и савезне владе, али савезни фондови Медицаид не могу се користити за покриће новијим досељеницима).
МиннесотаЦаре је био програм који је финансирала држава и постојао је од 1992. године, пружајући покриће становницима са ниским примањима који нису имали право на Медицаид.
У обе државе, успостављање Основног здравственог програма (или прелазак на један, у случају постојећег програма Минесоте, који је 2015. претворен у БХП), омогућило је држави да настави да пружа услуге које је већ пружала, али са издашним савезно финансирање које раније није било доступно.
Основни здравствени програм у Минесоти
БХП у Минесоти, назван МиннесотаЦаре, дебитовао је 2015. Од 2020. године у МиннесотаЦаре је било уписано 87.770 људи. То је било нагло више од 59.376 људи који су били уписани почетком 2020. године, али то није изненађујуће с обзиром на раширени губитак посла и прихода као резултат пандемије ЦОВИД-19. Миннесота уговара са седам осигуравајућих друштава која пружају покриће за МиннесотаЦаре.
Премије за МиннесотаЦаре крећу се од 0 до 80 УСД месечно.
Већина уписаних уплаћује између 16 и 80 америчких долара месечно, јер би приходи који одговарају премијама испод 16 америчких долара месечно чинили уписаних квалификованим за Медицаид (названу Медицинска помоћ у Минесоти), под условом да су законито били присутни у САД најмање пет година.
Амерички домороци који се квалификују за МиннесотаЦаре (тј. Имају приход до 200% нивоа сиромаштва) не морају да плаћају премије, без обзира на то где њихов приход спада у прихватљиви спектар.
МиннесотаЦаре има актуарску вредност од 94%, што је чини робуснијом од просечног здравственог плана платине. Подјела трошкова варира у зависности од услуге, у распону од 7 УСД за генеричке лијекове до 250 УСД за стационарну хоспитализацију.
Прихватљиви становници Миннесоте могу се уписати у МиннесотаЦаре путем МНсуре, државне берзе здравственог осигурања.
Њујоршки основни здравствени програм
Њујоршки БХП, назван Основни план, постао је доступан 2016. Од почетка 2020. године, било је готово 800.000 Њујорчана уписаних у Основни план.
Постоји 16 приватних осигуравача који уговарају уговор са државом да би осигурали покривање Основног плана, иако се њихова подручја покривања обично локализују, а број планова који учествују између којих члан може да бира варираће од једног до другог подручја.
Премије за основни план су 0 или 20 америчких долара месечно, у зависности од прихода.
Ако приход домаћинства уписника износи до 150% нивоа сиромаштва (то износи 19.140 УСД за самца у 2020. години), нема премије за Основни план. Ако је приход домаћинства између 150% и 200% нивоа сиромаштва (тј. Више од 19.140 УСД, али не више од 25.520 УСД за једну особу у 2020. години), премија износи 20 УСД месечно.
Људи који добију основни план без премије такође могу да добију већину здравствених услуга без поделе трошкова. Постоје номинални трошкови плаћања (1 или 3 УСД) за лекове на рецепт, али друге неопходне медицинске службе немају никакво плаћање, одбитке или суосигурање.
Људи који плаћају 20 долара месечно за основни план имаће део поделе трошкова који је повезан са већином медицинске заштите, али обично је много нижи него што би то био случај у редовном приватном плану здравственог осигурања (на пример, 15 долара за име бренда лекови, 25 УСД за посете специјалистичким канцеларијама и 150 УСД за болничке хоспитализације).
Прихватљиви становници Њујорка могу се уписати у Основни план путем НИ Стате оф Хеалтх, државне берзе здравственог осигурања.
Како се финансира БХП
Ако држава нема Основни здравствени програм (а већина држава нема), људи са приходом изнад прага Медицаид-а и до 200% нивоа сиромаштва испуњавају услове за премијске субвенције и смањења поделе трошкова ако купе покривеност у размене, под претпоставком да су легално присутни у САД-у и да не испуњавају услове за Медицаре или приступачно, свеобухватно покриће које спонзорише послодавац.
Ако се држава одлучи за успостављање Основног здравственог програма, савезна влада ће јој дати 95% новца који би савезна влада иначе потрошила на субвенције премија и смањења поделе трошкова за људе који на крају испуњавају услове за основни здравствени програм. Покривеност здравственим програмом.
Држава користи то савезно финансирање, заједно са било којим додатним државним финансирањем, да створи основни здравствени програм који испуњава законске смернице утврђене од стране АЦА и накнадног доношења ХХС правила.
Крајем 2017. године савезна влада зауставила је финансирање смањења поделе трошкова. То је резултирало наглим смањењем износа средстава из БХП-а које је савезна влада пружала Нев Иорку и Минесоти. Почетком 2018. године, обе државе тужиле су савезну владу због смањења њиховог финансирања из БХП-а.
Државе и савезна влада сагласиле су се касније те године на судској пресуди која је у суштини захтевала од ХХС-а да сарађује са државама на сређивању ревидиране методологије плаћања за БХП-ове. Споразум је резултирао ХХС-ом који је Њујорку и Минесоти обезбедио 169 милиона долара додатних БХП средстава у 2018. години, а затим прерадио формулу финансирања БХП-а како би обезбедио додатна средства у будућности.
Ово се заснивало на чињеници да је укидање савезног финансирања за смањење поделе трошкова резултирало већим субвенцијама премија у целој земљи, због начина на који су осигуравачи додали трошкове смањења поделе трошкова премијама из плана сребра (а пошто су субвенције премија на основу премија плана сребра порасле су и субвенције).
Да ли ће више држава успоставити БХП?
Додатне државе могле би да успоставе основне здравствене програме, али се још нико није преселио да то учини. И Нев Иорк и Миннесота су се финансијски изборили када су креирали основне здравствене програме, јер су обојица користили државна средства како би осигурали покриће које БХП може пружити са значајним финансијским доприносима савезне владе.
У државама које не користе државна средства за пружање такве врсте покрића, усвајање Основног здравственог програма могло би на крају оставити државу на удару за додатна средства. То је зато што тренутна поставка (у државама које су прошириле Медицаид) укључује покривеност Медицаид-ом до 138% нивоа сиромаштва, а затим и право на субвенцију за премију која се повећава тамо где престаје подобност за Медицаид.
Трошкове проширеног Медицаида углавном плаћа савезна влада (државе плаћају 10%), али трошкове премијских субвенција у потпуности плаћа савезна влада - државе нису одговорне за трошкове покривања за људе који купују приватне здравствене планове у размена (са изузетком Калифорније, Вермонта и Массацхусеттс-а, који сви нуде додатне субвенције премија које финансира држава).
Ако држава дода Основни здравствени програм, савезна влада би држави обезбедила 95% онога што би иначе потрошила на субвенције премија за људе са приходима између 139% и 200% нивоа сиромаштва, али држава би била одговорна за то за остатак трошкова потребних за обезбеђивање покрића.
Нема сумње да је покривеност коју пружају два постојећа БХП-а приступачнија и робуснија од покривености коју би они који су их уписали иначе купили на тржишту. Али држава сноси дио тог трошка, због чега су БХП мање привлачни за друге државе.
