Разумевање шта је ХМО и како они раде је пресудно при одабиру здравственог плана током отвореног уписа, као и када користите свој ХМО након што сте уписани.
Давид П Халл / Гетти ИмагесШта је ХМО?
ХМО је кратица заорганизација за здравствено одржавање, врста здравственог осигурања којим се управља. Као што и само име говори, један од примарних циљева ХМО-а је да одржи своје чланове здравим. Ваш ХМО ће радије потрошити малу количину новца унапред спречавајући болест, него много новца касније, покушавајући да је лечи.
Ако већ имате хронично стање, ваш ХМО ће покушати да управља тим стањем како би био што здравији.
Према годишњем истраживању здравствене бенефиције Фондације Каисер, 19% запослених са здравственим погодностима које спонзорише послодавац имало је покривеност ХМО-ом од 2019. године, наспрам 44% запослених обухваћених заштитним организацијама (пожељна организација која пружа услуге); ово је друга врста управљаног плана неге који је скупљи, али нуди већу слободу и флексибилност).
Али на појединачном тржишту - тј. У здравственим плановима које људи купују сами, уместо да их добију преко послодавца - ХМО (и ЕПО или ексклузивне организације које пружају услуге) постали су све чешћи, па ППО раде како би ограничили трошкове. Врста вођеног плана који ћете вероватно имати зависи у великој мери од тога како ћете добити здравствено осигурање.
Како то функционише?
Погледајмо шта треба да знате о ХМО-има.
1. Морате имати лекара примарне здравствене заштите.
Ваш лекар примарне здравствене заштите, обично породични лекар, интерниста или педијатар, биће ваш главни лекар и координираће сву вашу негу. Ваш однос са лекаром примарне здравствене заштите је веома важан у ХМО. Обавезно се осећајте угодно с њим или пребаците. Имате право да изаберете свог лекара примарне здравствене заштите све док је он или она у мрежи ХМО-а. Ако сами не изаберете један, осигуравач ће вам га доделити.
2. Ваш лекар примарне здравствене заштите вероватно ће вас морати упутити на било какав посебан третман.
Ваш лекар примарне здравствене заштите ће одлучити да ли су вам потребне друге врсте неге и мора упутити упутницу да бисте је добили. Примери су посета специјалисту, физичка терапија или набавка медицинске опреме као што су инвалидска колица. Ако затражите упутницу, медицински су потребни третмани, тестови и специјална нега коју добијате. Без препоруке немате дозволу за те услуге и ХМО их неће платити.
Предност овог система је што пацијенти добијају мање непотребних услуга. Али недостатак је тај што пацијенти морају да виде више пружалаца услуга (лекара примарне здравствене заштите као и специјалисте) и плаћају уплате или друге поделе трошкова за сваку посету.
Захтев да од свог ПЦП-а добијете упутницу за посету специјалисту дугогодишња је карактеристика ХМО-а. Али то није постављено прави камен. Савремени ХМО немају увек овај захтев и можда ћете открити да сте уписани у ХМО који вам омогућава да видите стручњаке у мрежи без препоруке. Као и увек, прочитајте ситни тисак!
3. Морате да користите провајдере у мрежи.
Сваки ХМО има списак пружалаца здравствене заштите који су у његовој мрежи пружалаца услуга. Ти пружаоци услуга покривају широк спектар здравствених услуга, укључујући лекаре, специјалисте, апотеке, болнице, лабораторије, рендгенске установе и логопеде. Ако бригу избаците из мреже, ХМО је неће платити; заглавићете сеплаћајући цео рачун сам.
Случајно излазак из мреже може бити врло скупа грешка када имате ХМО. Испуните рецепт у апотеци ван мреже или направите да вам крвне тестове уради погрешна лабораторија и могли бисте запети за рачун за стотине или чак хиљаде долара.
Ваша је одговорност да знате који су добављачи повезани са вашим ХМО-ом. И не можете да претпоставите да је та лабораторија у мрежи са вашим ХМО само зато што је лабораторија низ ходник од ординације вашег лекара. Морате проверити. А понекад вас провајдери ван мреже на крају лече, а да ви о томе ни не знате - на пример, помоћни хирург или анестезиолог.
Ако планирате било какав медицински третман, поставите мноштво питања унапред настојећи да сви који ће бити укључени у вашу негу буду у мрежи ваше ХМО.
Постоје три изузетка од захтева за задржавањем у мрежи:
- Истински хитни случајеви
- ХМО нема мрежног провајдера за специјалну услугу која вам је потребна. Ово је ретко. Али, ако вам се догоди, унапред договорите специјалну негу ван мреже са ХМО-ом - нека ваш ХМО буде у току.
- Усред сте сложеног курса специјалног третмана када постанете члан ХМО-а, а ваш специјалиста није део ХМО-а. Већина здравствених организација одлучује да ли можете да завршите курс лечења са тренутним лекаром од случаја до случаја.
4. Ваши захтеви за поделом трошкова у ХМО-у су обично ниски - али не увек.
Дијељење трошкова попут одбитка, плаћања и суосигурања у прошлости је сведено на минимум с ХМО-ом. Неки ХМО-и које спонзорише послодавац не захтевају одбитак (или имају минимални одбитник) и захтевају само малу накнаду за неке услуге. Због ниске поделе трошкова и ниске премије, ХМО се сматрају једним од најекономичнијих избора здравственог осигурања.
Међутим, на тржишту индивидуалног здравственог осигурања, где је око 6% становништва САД-а остварило покриће у 2018. години, ХМО имају тенденцију да имају много веће одбитке и трошкове из свог џепа. У неким државама једини планови доступни на појединачном тржишту су ХМО, са одбитцима који достижу и неколико хиљада долара. У већини држава постоји тенденција да на појединачном тржишту постоји мање избора у погледу типова мрежа (ХМО, ППО, ЕПО или ПОС), у односу на тржиште које спонзорише послодавац, где избор дизајна мреже остаје снажнији.
ХМО насупрот осталим врстама здравственог осигурања
Све врсте здравственог осигурања са управљаном негом (које укључује готово све приватне покривености у САД-у) имају неке заједничке ствари. На пример, ниједан здравствени план о управљаној нези неће платити негу која није медицински неопходна, а сви планови управљане неге имају успостављене механизме који ће им помоћи да схвате која је медицинска помоћ неопходна, а шта није.
Планови управљане неге, као што су ППО, ЕПО и ПОС планови, разликују се од ХМО-а на неколико начина. Неки ће платити негу ван мреже, а неки неће (сви морају, ако је заиста хитно). Неки имају ниске захтеве за поделом трошкова, док други имају велике одбитке и захтевају значајно осигурање. Неки захтевају лекара примарне здравствене заштите, а други не.
