Шта је референтни план према АЦА?

У годинама откако је усвојен Закон о приступачној нези (АЦА), појам „референтни план“ се често користи. Али користи се за описивање два врло различита аспекта законских прописа, што потрошаче може збунити. Генерално, контекст ће вам омогућити да одредите на коју се дефиницију позива, све док разумете обе врсте референтних планова.

Референтни план односи се на:

• Други најјефтинији сребрни план у размени у свакој области, на појединачном тржишту осигурања, ИЛИ
• План који свака држава користи за дефинисање основних здравствених добробити у тој држави за појединачне и планове малих група.

То су два веома различита концепта, али оба имају исто име, што сигурно може довести до забуне. Погледајмо како функционише свака врста референтног плана.

Други најјефтинији сребрни план на берзи

За људе који испуњавају услове за АЦА премијске субвенције (премијски порески кредити), износи субвенција се заснивају на одржавању премије после субвенције другог најјефтинијег плана сребра на унапред утврђеном проценту прихода уписника. Тај план са најнижом ценом назива се референтни план.

Реперни план варира од једног подручја до другог, а од једне до следеће године, јер се његов статус референтне вредности у потпуности одређује његовом ценом у односу на друге планове сребра доступне у тој области. Дакле, унутар државе може постојати неколико различитих референтних планова ако држава има робусно тржиште осигурања које се разликује од једног до другог локалитета, или може постојати један план који држи референтно мјесто у цијелој држави ако држава има једног осигуравача или више осигуравача са доследним ценама у целој држави.

Током отвореног уписа за појединачно покривање тржишта (од 1. новембра до 15. децембра у већини држава), потрошачи могу да виде колика ће бити цена референтног плана за наредну годину. Такође ће видети колики ће износ - ако постоји - уписани примати премијске субвенције, на основу тога колико ће коштати референтни план за тог уписаног, трошкова стварног плана који желе да купе и њиховог прихода (и повезаног процента свог прихода који би се очекивало да плати за референтни план - размена врши све калкулације за вас).

Референтни план може да нуди различито осигуравајуће друштво из године у годину, јер осигуравачи сваке године мењају своје цене. Затим се цене одређују за годину, па се референтни план у датом подручју неће мењати до следеће године, осим ако осигуравач не изађе са тржишта средином године (то је ретко, али се повремено дешава, као што смо видели код неких од АЦА-ови ЦО-ОП у 2015. и 2016.). Али за следећу годину, рангирање осигуравача на скали цена може се премештати, јер неки осигуравачи подижу своје стопе више од других, а неки смањују своје стопе из једне у следећу годину.

Али тачка коју требате понијети је да се ваша субвенција за премију заснива на износу који би вас коштао куповине референтног плана. Ту субвенцију можете користити за куповину било ког плана на нивоу метала у замјени. Не морате да купујете референтни план, али ваша субвенција за премију биће једнака, без обзира који план одаберете (износ премије након субвенције ће се знатно разликовати, у зависности од тога који план одаберете).

За 2020. просечне референтне премије у 38 држава које користе ХеалтхЦаре.гов су за 4% ниже од просечних референтних премија за 2019. Постоје значајне разлике у различитим државама, али укупна просечна референтна цена плана се смањила од 2019. до 2020. Будући да су износи субвенција премије везани за референтне премије, то значи да су просечне субвенције премија за 2020. годину мање него што су биле 2019. године (опет, уз значајне разлике у различитим државама, како у погледу стварних износа субвенција као као и како су се мењали од 2019. до 2020. године).

Државни стандарди за основне здравствене бенефиције

Друга врста референтног плана је референтни план у свакој држави за одређивање користи које покривају појединачни и мали групни планови у држави. Сви појединачни планови и планови за мале групе - са датумима ступања на снагу 2014. или новијим - морају покрити десет основних здравствених предности АЦА-е (постоји мало простора за покривање педијатријских зуба / вида, али осталих девет основних здравствених добробити мора бити интегрисано у све АЦА- усклађени индивидуални и планови малих група). И док планови великих група не морају да покривају суштинске здравствене бенефиције, они не могу да наметну доларска ограничења (годишња или доживотна) ни за какве суштинске здравствене бенефиције које покривају.

Стога је важно разјаснити шта се рачуна као основна здравствена добробит. АЦА их је дефинисала намерно широким потезима, задржавајући обрис десет основних здравствених предности до тачака које би стале на пола странице. Закон је такође приметио да ће Одељење за здравство и социјалне услуге (ХХС) имати задатак да обезбеди да покривеност буде „једнака обиму накнада предвиђених типичним планом послодавца“.

Одатле је савезна влада препустила ХХС-у да среди детаље.ХХС је заузврат задужио сваку државу да одреди референтни план који ће се користити као референтни план за нове појединачне и планове малих група у тој држави. У 2012. години, ХХС је објавио листу често постављаних питања о референтним плановима, како би помогао државама да се ускладе са поступком, а додатне смернице су објављене 2015. Државама је било дозвољено да одаберу свој референтни план из једне од следеће четири опције (одређује се „највећа“) на основу уписа):

• Један од три највећа плана малих група у држави
• Један од три највећа здравствена давања за државне службенике (покривеност предвиђена за државне службенике)
• Један од три највећа савезна здравствена плана за запослене (ФЕХБП опције које се пружају савезним запосленима)
• Највећи ХМО план који није Медицаид нуди се на државном комерцијалном тржишту.

Идеја је била да било која од тих опција понуди солидну, робусну покривеност, а мало је вероватно да ће пружити покривање „голих костију”, јер су се нудиле владиним радницима или их је одабрао значајан број предузећа да осигурају своје запослене.

За 2014. до 2016., референтни план је био план који је понуђен 2012. (будући да су тада државе утврђивале своје референтне планове). Неки од њих морали су бити допуњени како би се осигурало да покривају све ЕХБ-ове, будући да планови још нису требали бити усклађени са АЦА у 2012. За 2017. до 2019. референтни план је план који је понуђен 2014. године.

Почев од 2020. године, према прописима укљученим у параметре бенефиције и плаћања за 2019. годину, ЦМС даје државама већу флексибилност у дизајнирању њихових референтних планова за ЕХБ. Држава може одлучити да усвоји референтни план друге државе као свој или да укључи различите сегменте различитих референтни планови држава да створе сопствени хибридни референтни план. Поред тога, државе сада могу да изаберу или дизајнирају нови референтни план годишње, уместо да морају да наставе да користе референтни план који је завршен за 2017. Иллиноис је изменио свој референтни план за 2020. према новим правилима, а Јужна Дакота ће то учинити за 2021. Остале државе су се до сада одлучиле да наставе да користе референтни план који су користиле за 2017-2019.

Готово све државе користе планове малих група као своје мерило.

Појединачни планови тржишта и мале групе који се нуде у држави морају обухватати покривеност која је „у основи једнака“ користима које нуди референтни план који је држава изабрала. Постоји континуитет из једног стања у друго, пошто је АЦА дефинисао опште параметре за ЕХБ. Али варијација у државним референтним плановима је разлог зашто ћете видети да су неке услуге - попут лечења неплодности - покривене различито од државе до државе, на основу или мандата који важе у држави, или разлика између референтног плана једне државе у други.

Реч од врло доброг

Када чујете да неко говори о референтном плану у односу на АЦА, контекст ће вам омогућити да одредите о којој врсти референтног плана се разговара.

Да ли говоре о другом најјефтинијем сребрном плану који се нуди на појединачном тржишту на берзи, или о плану који је одређена држава одабрала да служи као основни пакет погодности на којем планирају сви појединачни и мале групе у складу са АЦА-ом. држава се заснива? Једном када то утврдите, горњи детаљи ће вам помоћи да смислите дискусију.