Цаиаимаге / Паул Брадбури / ОЈО + / Гетти Имагес
Мрежа пружалаца здравственог осигурања је група пружалаца здравствених услуга који су склопили уговор са носиоцем здравственог осигурања (путем ХМО, ЕПО, ППО или ПОС плана) за пружање неге уз попуст и прихватање цене с попустом као целокупно плаћање.
Цаиаимаге / Паул Брадбури / ОЈО + / Гетти ИмагесМрежа здравственог плана укључује пружатеље здравствених услуга попут лекара примарне здравствене заштите, лекара специјалиста, болница, клиника за хитну негу, лабораторија, рендгенских установа, компанија за кућну здравствену заштиту, хоспиција, пружалаца медицинске опреме, инфузионих центара, киропрактичара, подиатриста и истог дана хируршки центри.
Компаније здравственог осигурања желе да користите добављаче у њиховој мрежи из два главна разлога:
- Ови пружаоци услуга су испунили стандарде квалитета здравственог плана.
- Пристали су да прихвате уговорену дисконтну стопу за своје услуге, тргујући за количину пацијента коју ће добити тако што ће бити део мреже плана.
Зашто је важна мрежа вашег здравственог плана
Платићете ниже уплате и суосигурање када бригу добијете од мрежног провајдера, у поређењу са оном када је ваша брига добијена од добављача изван мреже, а ваши максимални трошкови из џепа биће ограничени на нижи ниво.
У ствари, ХМО и ЕПО углавном неће плаћати чак ни за било какву негу коју добијете од добављача ван мреже, осим ако се ради о ванредној ситуацији. Па чак и мање рестриктивне јавне заштитне јединице - које плаћају бригу ван мреже - обично захтевају да платите 20% или 30% суосигурања за пружаоце услуга у мрежи насупрот 50% или 60% саосигурање за пружаоце услуга изван мреже. Они обично имају веће одбитке и максимум из џепа када изађете ван мреже. У неким случајевима они уопште не ограничавају трошкове из џепа ако видите пружаоца услуга ван мреже (АЦА захтева здравствене планове који нису чувени да ограниче трошкове из џепа за основне здравствене бенефиције , али само у мрежи; нема ограничења колико високи могу бити трошкови из џепа ако изађете ван мреже).
Пружалац услуга у мрежи ће вам директно наплатити здравствени план, прикупљајући од вас само износ доплате или одбитни износ у време пружања услуга (за суосигурање, што је проценат укупног износа - уместо паушалне стопе као што је уплата и одбитни износ - углавном је боље тражити од добављача да прво наплати осигурање, а затим ће се ваш рачун утврдити на основу процента уговорене стопе коју превозник има са добављачем).
Међутим, провајдер ван мреже можда неће поднети захтев за осигурање уместо вас. У ствари, многи захтевају да сами платите цео рачун, а затим поднесете захтев код осигуравајућег друштва како би вам осигуравајуће друштво могло вратити новац. То је пуно новца унапред од вас, а ако постоји проблем са захтевом, ви сте тај који је изгубио новац.
Провајдер у мрежи не сме да вам наплати стање. Они морају прихватити уговорену стопу - која ће укључити вашу одбитну франшизу, доплату и / или суосигурање, као и део потраживања, ако постоји, који ваш осигуравач плаћа - као целокупно плаћање или ће прекршити њихов уговор код свог здравственог осигурања.
Али пошто добављачи ван мреже немају никакав уговор са вашом осигуравајућом компанијом, та правила се на њих не примењују. Генерално, пружалац услуга ван мреже може вам наплатити без обзира на висину обрачунате стопе, без обзира на то што ваше здравствено осигурање каже да је разумна и уобичајена накнада за ту услугу. Будући да ће ваше осигуравајуће друштво платити само проценат разумне и уобичајене накнаде (под претпоставком да ваш план уопште покрива бригу изван мреже - многи то не чине), за цео остатак рачуна бићете на удару са провајдер ван мреже. Стога је добављач у мрежи обично најбоља опција.
Промене мреже добављача према АЦА
Закон о приступачној нези захтева да здравствени планови покривају хитне службе ван мреже с истим поделом трошкова које би користили да је провајдер био у мрежи. То значи да се може применити одбитни износ, трошкови плаћања и суосигурање за хитну помоћ биће исти као што би био да сте примили хитну помоћ у мрежи.
Али не постоји савезни захтев да хитна служба ван мреже прихвати плаћање на нивоу вашег здравственог плана као потпуно плаћање. То значи да лекари болнице и хитне помоћи и даље могу да вам измире рачун за део хитне помоћи који сте добили, а који није плаћен плаћањем на нивоу вашег здравственог плана (можете видети како би се то могло догодити кад то сматрате здравствени планови преговарају о нижим трошковима са својим мрежним болницама, а болнице ван мреже можда неће сматрати те ниже трошкове довољним). Ово је познато као „наплата са изненађујућим билансом“, јер је хитна природа медицинског третмана спречила пацијента да претходно активно утврди да ли су сви учесници у њиховој нези у мрежи.
Бројне државе су се усвојиле са законима и прописима како би се позабавиле рачунима за изненађујуће биланце, одлучујући се за разне одредбе које држе пацијента безопасним у оваквим ситуацијама. Ова државно заснована правила осмишљена су тако да осигурају да пацијенти морају да плаћају редовне износе поделе трошкова у мрежи само у ванредним ситуацијама, чак и ако се њихова нега пружа изван мреже. Правила узимају различите приступе начину одређивања износа исплате, али то се разрађује између осигуравача и медицинских радника, а да пацијент не буде затечен у средини.
Али савезни напори да се створи слична заштита потрошача на националном нивоу до сада нису били успешни. Тако да људи који живе у државама које се нису позабавиле овим проблемом и даље ризикују да им се наплати изненађујуће ако им се пружи хитна помоћ изван мреже пружалаца здравствених услуга.
На појединачном тржишту (здравствено осигурање које купујете за себе, уместо да га добијете од послодавца или од владиног програма попут Медицаре или Медицаид), мреже пружалаца услуга сужиле су се у последњих неколико година. Постоје разни разлози за то, укључујући:
- Носиоци здравственог осигурања усредсредили су се на тражење добављача који нуде најбољу вредност.
- Мање мреже пружају превозницима већу преговарачку моћ у погледу цена.
- Широко мрежни ППО планови имају тенденцију да привлаче болесније пацијенте, а резултирајући трошкови потраживања су већи.
- ХМО-ови са захтевима чувара врата помажу осигураватељима да смање трошкове, за разлику од ППО-а где пацијенти могу да се одлуче да директно оду код стручњака са вишим трошковима.
Носиоци осигурања на појединачном тржишту више не могу користити здравствено осигурање како би ускратили покриће особама са већ постојећим условима. А покривеност коју морају да пруже је прилично уједначена и обимна захваљујући АЦА-овим основним захтевима за здравствене бенефиције. Превозници су такође ограничени у погледу процента премијских долара које могу да потроше на административне трошкове, захваљујући захтевима АЦА-е за однос медицинских губитака.
Све ово им је оставило мање могућности за надметање по цени. Један од начина који још увек имају је прелазак са скупљих планова ППО за широку мрежу на сужавање мрежних ХМО-а и ЕПО-а. То је био тренд у многим државама током последњих неколико година, а неке државе више немају ниједног већег превозника који нуди планове за заштиту приватности на појединачном тржишту. За здраве уписане особе то углавном није проблем јер немају тенденцију да имају опсежну листу постојећих добављача које желе да наставе да користе. Али ОЈО широке мреже имају тенденцију да се обраћају уписаним болесницима - упркос већим премијама - јер омогућавају приступ ширем спектру специјалиста и медицинским установама. Будући да здравствени планови више не могу дискриминирати уписане болеснике ускраћујући им покривеност, многи превозници су се одлучили да ограниче њихове мреже.
У неким државама су доступне мрежне мреже са нижим уделом трошкова за пацијенте који користе добављаче на жељеном нивоу превозника.
Све ово значи да је важније него икад да прегледате детаље мреже вашег здравственог плана, по могућности пре него што будете требали да користите покривеност. Обавезно схватите да ли ће ваш план покривати бригу ван мреже (многи то не чине) и ако хоће, колико ће вас то коштати. То укључује разговор са здравственим радником, као и са вашим осигуравачем, јер би ваш осигуравач био у могућности да обезбеди само њихове разумне и уобичајене износе и део који ће платити под условима вашег плана, али би обрачун са билансом могао да вас изгура џепни трошкови већи. Обавезно знајте да ли ваш план захтева да од лекара примарне здравствене заштите упутите упутницу пре него што се обратите специјалисту и за које услуге је потребно претходно одобрење. Што више знате о мрежи вашег плана, то ће бити мање стресно када на крају будете требали да искористите своје покриће за значајне медицинске захтеве.
