Тетра Имагес / Гетти Имагес
Изузетак од мрежног јаза је алат који компаније за здравствено осигурање користе за надокнађивање празнина у својој мрежи уговорених здравствених радника. Када вам здравствено осигурање одобри изузетак мрежног јаза, познат и као изузетак клиничког јаза, омогућава вам да здравствену заштиту добијете од добављача изван мреже, а плаћате ниже накнаде за поделу трошкова у мрежи.
Тетра Имагес / Гетти ИмагесШта чини изузетак мрежног јаза
Без изузетка од мрежног јаза, када видите добављача изван мреже, платићете више него што бисте платили да сте користили добављача у мрежи. Ако имате ХМО или ЕПО, ваш здравствени план вероватно неће платити ни цента од цене не-хитне не-ван мреже, осим ако не добијете изузетак у мрежном јазу. Ако имате ППО или ПОС план, ваш здравствени план помоћи ће вам да платите негу коју избаците из мреже, чак и без изузетка у мрежном јазу. Међутим, ваша одбитка, суосигурање и уплате биће знатно већи када користите добављача изван мреже, него када користите добављача у мрежи.
Захтев за изузећем од мрежног јаза од вашег здравственог осигурања формално тражи од осигураватеља да покрије негу коју пружате од пружаоца услуга ван мреже по тарифи у мрежи. Ако ваш осигуравач одобри изузетак од мрежног јаза, платићете нижу одбитку у мрежи, доплату или саосигурање за ту одређену бригу ван мреже.
Зашто изузетак од мрежног јаза може помоћи
Прво, имајте на уму да ваш здравствени план неће бити нестрпљив да одобри изузетак у мрежном јазу. То је за њих додатни посао, а можда ће и скупо завршити. Међутим, ако здравствени план нема мрежног провајдера у вашем подручју или ако тај пружалац није у стању да пружи здравствену услугу која вам је потребна, није поштено да вас натерам да платите веће поделе трошкова само зато што здравствени план нема довољно робусну мрежу пружалаца услуга. Дакле, осигуравачи могу одобрити изузетак мрежне празнине како би вам омогућили да негу која вам је потребна пружите од пружаоца услуга ван мреже, а да не платите више него што бисте требали да платите.
Мреже планова осигурања знатно се разликују од једне до друге полисе здравственог осигурања. Нека осигуравајућа друштва нуде веома робусне мреже са ППО дизајном који омогућава члановима приступ нези изван мреже, док друга нуде планове са много ограниченијим мрежама и ХМО или ЕПО дизајном који захтева да чланови користе мрежног провајдера (или добију мрежу изузетак празнине).
Чвршће мреже су чешће на здравственим плановима које спонзоришу послодавци, док су ограниченије мреже чешће на плановима које људи сами купују, на индивидуалном / породичном тржишту (на берзи или ван берзе). Али постоје правила која осигуравачи морају поштовати у погледу обезбеђивања адекватне мреже за своје чланове. Ако мислите да се ваш осигуравач не придржава правила, можете контактирати државну службу осигурања која регулише све индивидуалне / породичне здравствене планове продају у држави (и планове које спонзорише послодавац, ако нису самоосигурани).
Разлози због којих можете добити изузетак у мрежном размаку
Тешко да ће вам бити одобрен изузетак од мрежног јаза ако нису тачни следећи подаци:
- Нега коју тражите је покривена накнада и медицински је неопходна.
- Не постоји мрежни провајдер који може да пружи потребну услугу на разумној удаљености. Сваки здравствени план сам дефинише шта је разумна удаљеност. У неким здравственим плановима то би могло бити 50 миља. У другима би то могла бити већа или мања удаљеност.
Ако ваша ситуација одговара горе наведеним захтевима и ако сте лоцирали добављача изван мреже који испуњава све ваше потребе, можете поднети захтев свом здравственом осигурању за изузеће од мрежног јаза. У неким случајевима, оут -провајдер мреже може бити спреман да то уради уместо вас; у другим случајевима ћете то морати да урадите сами.
Требали бисте тражити изузетак од мрежног јазапре него што је добио негу. Ако сачекате док не добијете негу, здравствени план ће обрадити захтев као ван мреже и платићете више.
Изузетак празнина је привремен и покрива само једну одређену услугу
Изузетак од мрежног јаза не даје вам бланцхе да у било ком тренутку посетите добављача изван мреже за било коју услугу коју желите. Уместо тога, када осигуравач одобри изузетак мрежног јаза, изузетак обично покрива само једну одређену услугу коју пружа одређени провајдер ван мреже током ограниченог временског оквира.
Шта ће вам требати за ваш захтев за изузеће
Информације које ће вам требати при захтеву за изузеће од мрежног јаза укључују:
- ЦПТ или ХЦПЦС код који описује здравствену услугу или процедуру која вам је потребна.
- ИЦД-10 код који описује вашу дијагнозу.
- Контакт подаци добављача ван мреже.
- Период током којег очекујете да ћете добити тражену услугу. На пример, од 1. фебруара 2021. до 31. јула 2021.
- Имена било којих пружалаца услуга у мрежи исте специјалности у вашем географском подручју, заједно са објашњењем зашто тај пружалац услуга у мрежи није у могућности да изврши услугу.
Да бисте били сигурни да изузетак мрежног јаза укључује услуге које су вам потребне, набавите ЦПТ кодове, ХЦПЦС кодове и ИЦД-10 кодове од свог добављача ван мреже. Ако је ово тешко јер још увек нисте имали састанак са тим пружаоцем услуга, лекар који вас је упутио можда ће вам моћи пружити потребне медицинске кодове.
Објашњавање зашто ваш добављач у мрежи то неће пресећи
Ако постоје добављачи у мрежи исте специјалности као добављач ван мреже за којег тражите изузеће од мрежног јаза, мораћете да објасните својој здравственој компанији зашто не можете да користите мрежу провајдер.
Ево примера. Рецимо да вам је потребна операција ушију и захтевате изузетак мрежног јаза да бисте покрили отоларинголога ван мреже који ради операцију. Међутим, у вашем географском подручју постоји мрежни отоларинголог.
Отоларинголог у мрежи је старије животне доби, дрхти у руци и због тога више не врши операцију. Ако не проактивно објашњавате свом здравственом плану зашто мрежни отоларинголог не може да пружи потребну услугу, ваш захтев ће вероватно бити одбијен.
Шта урадити ако је ваш захтев одбијен
Не одустајте чак и ако је ваш захтев одбијен. Позовите здравствено осигурање да бисте сазнали зашто. Понекад се захтеви одбијају из једноставног разлога као што је:
- Осигуравач није успео да контактира канцеларију провајдера изван мреже.
- Осигуравач мисли да постоје пружаоци услуга у мрежи који могу пружити исту услугу.
- Осигуравач нема вашу тачну адресу и стога мисли да живите ближе пружаоцима услуга у мрежи него што живите.
Све ове грешке се могу отклонити. Једном када схватите зашто је захтев одбијен, можете се жалити на ту одлуку или поднети потпуно нови захтев који укључује додатне информације за поткрепљивање вашег захтева.
