Шта значи ако је нега „искључена из одбитка“?

Шта значи када је здравствена заштита „искључена из одбитка“ или „не подлеже одбитку“? То је питање које су имали неки читаоци као одговор на Анализу фондова Комонвелта за појединачне здравствене планове на тржишту који се продају у државама које користе Хеалтхцаре.гов.

Лако је увидети како ово може збунити, јер је „искључено“ такође реч која се користи за описивање услуга које уопште нису обухваћене здравственим планом (рецимо, на пример, лечење неплодности у државама које то не захтевају). ).

„Не подлеже одбитку“ = мање плаћате

Али када услуга не подлеже одбитку, то значи да сте је заиста добилибољепокривеност за ту услугу. Друга могућност је да услуга подлеже одбитку, што значи да бисте платили пуну цену уколико нисте већ испунили одбитник за годину.

Да појаснимо, „пуна цена“ значи након што се примени попуст преговорен путем мреже. Дакле, ако редовна цена специјалисте износи 250 УСД, али је ваше здравствено осигурање договорило стопу од 150 УСД, „пуна цена“ би значила да ћете платити 150 УСД.

Да би све ово имало смисла, важно је разумети терминологију која се користи за описивање здравствених планова. Цопаи није исто што и суосигурање. Одбитни износ није исто што и максимум из џепа. Премије се не рачунају у ваше трошкове из џепа (иако бисте их требали укључити када рачунате да бисте упоредили планове).

Такође је важно разумети основне здравствене погодности Закона о приступачној нези, које су покривене свим појединачним и малим групама здравствених планова са датумом ступања на снагу јануара 2014. или касније. Ако имате покривеност мањом групом или индивидуалним планом, то није није дјед или бака, третман који потпада под окриље једне од основних здравствених добробити обухваћен је вашим планом (свака држава има своју дефиницију тачно које услуге морају бити покривене за сваку основну здравствену корист, тако да се специфичности разликују из једне државе у другу).

Али „покривено“ само значи да се примењују бенефиције вашег здравственог плана. Како те погодности функционишу зависи од дизајна вашег плана:

• Можда уопште нећете морати ништа да платите (ово ће бити случај за превентивну негу, а биће и ако сте већ испунили максимум из вашег џепа за годину).
• Или ћете можда морати да платите уплату (фиксна накнада која је унапред постављена вашим планом - можда 25 или 50 или 100 долара, у зависности од третмана у питању).
• Или ћете можда морати да платите пуну цену лечења (ако још увек нисте испунили одбитку).
• Или ћете можда морати да платите проценат трошкова (суосигурање).

Све те опције рачунају се као „покривене“. Дизајн здравствених планова варира од државе до државе, у зависности од специфичности референтног плана који се користи за успостављање параметара за покривање основних здравствених добробити у држави.

А неки здравствени планови креативни су према начину на који дизајнирају покривеност. Али без обзира на то како је ваш план дизајниран, укупан изностиплаћање покривених услуга током целе године рачунаће се у ваш максимум из џепа. То може бити било која комбинација плаћања уз наплату, одбитка и суосигурања, али када испуните годишњи максимум из џепа, ваш здравствени план плаћа 100% свих покривених услуга до краја године (имајте на уму да ако пребаците се на други план средином године, максимум из вашег џепа почиње тим планом).

Наплата = нижи трошак у тренутку услуге

Ако ваш здравствени план садржи разне услуге које су покривене, али на које се не може одбити франшиза, то значи да ћете за ту негу платити мање него што бисте платили да је услуга подложна одбитку. Ако је предмет одбитка, платили бисте пуну цену услуге, под претпоставком да још нисте испунили одбитник (ако сте већ испунили одбитник, платили бисте или проценат трошкова - суосигурање - или баш ништа ако сте такође већ испунили свој максимум из џепа).

Али ако услуга не подлеже одбитку, обично ћете бити одговорни за унапред утврђени износ плаћања уместо пуне цене. Имајте на уму да неке услуге - попут превентивне неге, а на неким плановима и генеричких лекова - не подлежу одбитку или додатку, што значи да за ту негу не морате ништа да платите (сви планови који нису прадеде морају покривају одређену превентивну негу без поделе трошкова, што значи да пацијент за њу не плаћа ништа - покрива се премијама које се плаћају за куповину плана).

Пример вреди 1.000 речи

Дакле, рецимо да ваш здравствени план кошта 35 долара за посету лекару примарне здравствене заштите, али посете стручњака убраја у одбитке. Имате одбитку од 3.000 долара и максимум од 4.000 долара из џепа. А стопа преговора стручњака о мрежи са вашом компанијом за здравствено осигурање износи 165 УСД.

Рецимо да током године имате три посета ПЦП-у и две посете специјалисту. Укупан трошак ПЦП посета износи 105 УСД, а укупан трошак специјалних посета износи 330 УСД пошто плаћате пуну цену.

У овом тренутку платили сте 330 УСД за вашу франшизу (у скоро свим плановима се уплате не рачунају у франшизу) и платили сте 435 УСД за максимум из вашег џепа (330 УСД плус 105 УСД).

Сад рецимо да сте у несрећи пре краја године и завршите у болници недељу дана. Накнаде за стационар односе се на франшизу и ваш план плаћа 80% након што платите франшизу док не достигнете максимум из свог џепа.

За боравак у болници морали бисте платити 2.670 америчких долара одбитних трошкова (3.000 америчких долара минус 330 долара колико сте већ платили за специјалистичке посете). Тада ћете морати да платите 20% преосталих трошкова док укупан износ који сте платили за годину не достигне 4.000 УСД. Будући да сте платили та три ПЦП-а у укупном износу од 105 долара, морали бисте да платите само 895 долара суосигурања за боравак у болници да бисте достигли максимум из свог џепа.

Ево како би математика изгледала када би све било речено и урађено:

• 330 $ + 2.670 $ = 3.000 одбитних франшиза
• 105 УСД (доплата) + 895 УСД (суосигурање) = додатних 1.000 УСД за годину
• 3.000 УСД + 1.000 УСД (одбитно плус сви остали трошкови из џепа) = 4.000 УСД
• 4.000 долара је максимум из вашег џепа на вашем плану, што значи да ће све остале покривене услуге током остатка године у потпуности бити покривене вашим планом здравственог осигурања, под претпоставком да останете на истом плану током остатка године.

Да је ваш здравствени план подлегао одбитку за ПЦП посете, платили бисте и њих пуну цену (рецимо по 115 долара). У том случају имали бисте до 675 УСД накнаде која се примењује на франшизу пре вашег боравка у болници (345 УСД за ПЦП посете, плус 330 УСД за специјалистичке посете). И даље бисте завршили са истих 4.000 америчких долара као џепни трошакпослеборавак у болници.

Али да се несрећа није догодила и да нисте завршили у болници, ваши укупни трошкови за годину били би већи у односу на план са посетама ПЦП-а подложним одбитку (675 УСД, уместо 435 УСД). Ако на крају испуните максимум из своје џепа за годину, то неће бити важно на овај или онај начин. Али ако на крају не испуните максимум из свог џепа - а већина људи то не учини - обично ћете платити мање када ваш план има услуге које не подлежу одбитку.

Резиме

Не паничите када сазнате да услуге не подлежу одбитку. Све док су обухваћене вашим планом, то само значи да ћете за те услуге платити мање него што бисте платили да су подложне одбитку.

Ако имате хроничну, озбиљну болест која захтева обиман медицински третман, велика је шанса да ћете испунити максимум из своје џепа за годину без обзира на дизајн плана, а можда ћете утврдити да план са нижи максимум из џепа биће вам користан, упркос чињеници да ће доћи са већом премијом.

Али људи којима је потребно много здравствених услуга такође могу открити да планови који су им на располагању имају слична ограничења, посебно ако упоређују планове које нуди послодавац: можда постоји опција са високим одбитком и други са ниском одбитком, али ова два плана могу имати слична ограничења укупне потрошње из џепа за ову годину (с тим што ће издвајања из џепа на план с мањом одбитком више долазити од плаћања и осигурања). Дакле, за особу којој је потребна опсежна нега, укупни трошкови за годину - укључујући премије и издатке за медицинску негу - могли би на крају бити нижи у оквиру плана који се може одбити, јер ће премијски део трошкова бити мањи . Ово је понекад помало контра-интуитивно, поготово јер људи имају тенденцију да претпоставе да планови са вишим одбитком одговарају само младим, здравим људима. Али то није увек случај, и неопходно је заиста погледати колико ће вероватно коштати сваки план током године, укључујући премије и трошкове из џепа када је потребна медицинска нега.

Ако сте здрави и на крају не испуните максимум из свог џепа - или чак одбитни - имати бенефиције које не подлежу одбитку само значи да ће ваше здравствено осигурање почети да плаћа део вашу бригу пре него што би то учинили да су све услуге подложне одбитку. Јер у супротном, морали бисте да платите пуну цену док се франшиза не испуни, што се можда неће догодити у датој години.

Међутим, што је више услуга које су искључене из одбитка, то су веће премије.