Шта је гранулом плућа?

Грануломи плућа су чести у целом свету и дијагнозу могу представљати изазов. Уместо специфичне болести, грануломи плућа су подручја локализованог запаљења у плућима која могу бити узрокована широким спектром стања. Они се крећу од инфекција, преко аутоимуних болести, до изложености околини и још много тога.

Грануломи плућа, који се често откривају као „случајни“ налази на рендгенском снимку или рачунарској томографији (ЦТ), можда неће изазвати никакве симптоме. Понекад могу бити повезани са респираторним симптомима (попут кашља) или симптомима повезаним са основним стањем одговорним за гранулом или грануломе. Дијагноза обично захтева комбинацију пажљиве историје, тестова слике, лабораторијских тестова и често биопсије. Лечење ће зависити од основног узрока.

Грануломи плућа такође се могу назвати „грануломатозна болест плућа“.

Основе / Дефиниција

Грануломи плућа често се први пут примећују као плућни чвор или вишеструки плућни чворови на рендгену грудног коша или ЦТ-у грудног коша. Како понекад могу опонашати рак плућа на снимку, често откривају велику анксиозност.

Грануломи плућа су локализована (фокална) подручја запаљења у плућима. Може постојати један гранулом или више гранулома расутих по плућима.

Гранулом плућа је локализована колекција инфламаторних ћелија.

Заједничко међу грануломима је то што се јављају као „нормалан“ телесни процес у којем тело покушава да садржи нешто страно у плућима. Другим речима, гранулом је у основи подручје микроскопског карантина у плућима. Страни материјал може бити микроорганизам (попут гљивица или бактерија), комади талка или метала или производи повезани са аутоимуном реакцијом у телу.

Под микроскопом се гранулом састоји од запаљенских ћелија које се називају активирани макрофаги (епителиоидни хистиоцити). Могу се наћи и друге ћелије, попут лимфоцита и Лангерханових џиновских ћелија.

Грануломи могу бити присутни само у плућима, али у зависности од узрока могу се јавити и у другим деловима тела, попут коже и лимфних чворова.

Симптоми гранулома плућа

Знаци и симптоми плућних гранулома могу се разликовати од никаквих симптома до широко распрострањених симптома повезаних са основним узроком настанка гранулома или гранулома.

Нема симптома (асимптоматски)

Многи грануломи плућа откривају се „случајно“, када се ЦТ скенирање грудног коша ради из другог разлога или током скрининга рака плућа. Када се то догоди, понекад је тешко знати да ли је гранулом повезан са разлогом за тестирање или је то случајни налаз (нешто што се у медицини назива „црвена харинга“).

Симптоми повезани са грануломом у плућима

Многи грануломи не узрокују респираторне симптоме. Међутим, могу се десити изузеци ако грануломи леже у близини великих дисајних путева плућа или ако је присутно пуно гранулома. Поред тога, грануломатозна болест плућа може бити повезана са другим плућним болестима (попут интерстицијалне упале плућа) које узрокују симптоме.

Када су присутни, симптоми могу укључивати кашаљ, пискање, отежано дисање или поновљене респираторне инфекције.

Симптоми повезани са основним узроком

Када су симптоми присутни, они су често повезани са основним узроком настанка гранулома.

На пример:

• Туберкулоза може довести до симптома попут грознице, ноћног знојења, хроничног кашља и ненамерног губитка тежине.
• Гљивичне инфекције, посебно код веће изложености, могу резултирати симптомима сличним грипу.
• Саркоидоза може изазвати симптоме као што су врућица, болови у зглобовима и црвенкасте нежне квржице на потколеницама (еритем нодосум).
• Са аутоимуним стањима као што је реуматоидни артритис, могу бити присутне артритичне промене.
• Симптоми васкулитиса су широко променљиви, али могу укључивати температуру, ноћно знојење, главобоље, осип, неуролошке симптоме и још много тога.

Када разматрају основне узроке настанка гранулома, важно је да људи разговарају са својим лекаромбило којисимптоми које доживљавају, укључујући нејасне симптоме попут умора.

Узроци

Сазнање да имате плућни гранулом може бити застрашујуће и многи људи се брину да би абнормално место на рендгену или ЦТ грудног коша могло бити рак. Срећом, већина гранулома плућа је бенигна (није канцерогена). Иако постоји много потенцијалних узрока, гљивичне инфекције и туберкулоза су најчешћи у целини.

Гранулом је заправо узрокован реакцијом тела на починиоца. Ова инфламаторна реакција се јавља док тело покушава да „зазида“ страну супстанцу, било да је реч о заразном организму, материјалима попут талка или неким металима који проналазе пут у плућа или имунским комплексима повезаним са аутоимуним стањима. Као такав, гранулом сам по себи није „ненормалан“, већ је знак да се нешто друго догађа у плућима.

Грануломи се могу описати као „некротизујући грануломи“, што значи да унутар гранулома постоји подручје некрозе (ћелијске смрти) или некротизирање. Некротизујући грануломи су чешћи код основних инфекција.

Могући узроци настанка гранулома или гранулома могу се поделити у неколико главних категорија.

Инфекције

Инфекције су најчешћи узрок гранулома и укључују:

Туберкулоза: Широм света, туберкулоза је најчешћи узрок плућних гранулома, мада се инциденција у последње време повећава у Сједињеним Државама.

Не-туберкулозне микобактерије: Микобактеријске инфекције као што суМицобацтериум авиумсложен иМицобацтериум кансасиису важан узрок.

Гљиве: Постоји више од 140 врста гљивичних инфекција које могу довести до гранулома плућа, а најчешће су:

• Криптококоза, пронађена у тлу помешаном са изметом птица, посебно голубовима
• Кокцидиомикоза (грозница долине Сан Јоакуин Валлеи), честа на југозападу и западу САД-а
• Хистоплазмоза, најчешћа у долинама реке Мисисипи и на Карипским острвима
• Бластомикоза, најчешћа у долинама река Охио и Миссиссиппи, на југоистоку Сједињених Држава и око Великих језера
• Аспергилоза, често повезана са астмом или алергијском бронхопулмоналном аспергилозом
• Други, попут зигомикозе (мукормикозе), апсидије, ризопуса и кунингхамелије

Паразити: Паразитске инфекције као узрок су ређе у Сједињеним Државама, али се и даље могу јавити.

• Дилофиларијаза (псећи црв од срца): Најчешћа је на истоку САД-а и Тексаса, јавља се када људе уједају комарци који преносе микрофиларију од заражених паса.
• Асцариасис (округли црви): Процењује се да је око 1 милијарда људи заражено Асцарисом широм света (преко 12% укупне популације). Најчешћа је у тропским и суптропским регионима света, али се може наћи на југоистоку САД , посебно рурална подручја.
• Ецхиноцоцоццис (Ецхиноцоццус гранулосус,Ецхиноцоццус мултиоцуларис,Ецхиноцоццус вогели): Ретка трака у Сједињеним Државама се шири контактом са контаминираном храном или водом.
• Токсоплазмоза

Бактеријске: Бактеријске инфекције (осим оних повезаних са аспирацијом) су ређи узроци.

• Аспирација пнеумонија
• Бруцелоза
• Ноцардиа
• Други, укључујући сифилис, губу (Хансенова болест), туларемију и болест огреботина мачака

Упални грануломи

Упални грануломи су често повезани са основним симптомима повезаним са болешћу.

Саркоидоза: Саркоидоза је запаљенска болест која може да захвати многе делове тела, а често почиње са отеченим жлездама, променама коже, умором и боловима и отоцима у зглобовима.

Некротизирајућа саркоидна грануломатоза: Многи сматрају да је одвојено од саркоида, стање може погрешно да се дијагностикује као туберкулоза.

Бронхоцентрична грануломатоза: Ово запаљенско стање које укључује бронхиоле и сматра се одговором на неку врсту повреде плућа.

Упална болест црева: Код запаљенске болести црева (попут Црохнове болести и улцерозног колитиса), грануломи се могу јавити не само у гастроинтестиналном тракту, већ и у другим деловима тела, попут плућа. У једној студији, 21% до 36% људи имало је доказе о овим грануломима изван ГИ тракта.

Неколико лекова који се користе за лечење запаљенских болести црева такође су повезани са развојем плућних гранулома (видети доле).

Изложеност животне средине

Постоји читав низ различитих изложености околини која могу довести до плућних гранулома.

Преосетљиви пнеумонитис: Преосетљиви пнеумонитис или запаљење плућа услед алергијске реакције може се јавити код низа различитих изложености. Неке од њих укључују гљивице (попут Пенициллиум и Аспергиллус), птичје протеине и хемикалије попут неких боја.

Плућа са врућом кадом: Плућа са врућом кадом могу се јавити код људи који користе хидромасажне каде, а узрокована суМицобацтериум авиумсложен.

Берилиоза: Излагање берилијуму (обично на послу) може резултирати берилиозом.

Остала излагања металној прашини: Бројни излагања металној прашини могу резултирати симптомима сличним берилиози. Неки од њих укључују алуминијум, титан, цирконијум, кобалт и силицијум диоксид.

Сада се сматра да је силицијум диоксид заправо покретач некротизације саркоидне грануломатозе која је горе наведена.

Грануломатоза талка („плућа злоупотребе дроге“): Грануломи талка (хидратисани магнезијум-силикат) најчешће су повезани са илегалном употребом дрога. То се пре свега примећује код ињектирања смрвљених пилула (дакле, талка) као што су опијати, барбитурати и метилфенидат.

Ретко удисање козметичког талка (талк у производима за личну негу) може довести до гранулома талка, мада је забележено мање од 10 случајева.

Лекови: Нежељене реакције на низ различитих лекова повезане су са развојем плућних гранулома. Ово може да збуни, јер се неки од ових лекова користе за лечење медицинских стања повезаних са плућним грануломима. Неки од њих укључују:

• Метотрексат
• Интерферон
• БЦГ вакцина (Бациллус Цалметте-Гуерин)
• Ремицаде (инфликсимаб)
• Енбрел (етанерцепт)
• Рапамуне (сиролимус)
• Арава (лефлуномид)
• Лиалда, Априсо, Пентаса, Асацол (месаламин)
• Цимзиа (цертолизумаб)
• Хумира (адалимумаб)
• Ентивио (ведолизумаб)
• Имуран, Азасан (азатиоприн)

Аутоимуне болести / васкуларне болести колагена

Грануломи плућа могу се јавити у великом броју различитих аутоимуних стања.

Реуматоидни артритис: Грануломи плућа (некротизујући грануломи) релативно су чести код људи са реуматоидним артритисом, а могу се јавити у плућима, као и испод коже (поткожно). Могу се јавити у вези са основном болешћу или као нежељена реакција на лекове који се користе за лечење болести.

Сјогренова болест: Бројне болести плућа, укључујући плућне грануломе, повезане су са Сјогреновом болешћу.

Васкулитис: Васкулитис је термин који се односи на хронично запаљење крвних судова и може се јавити у крвним судовима било где у телу. Међутим, најчешћа места су плућа и бубрези. Врсте васкулитиса повезаних са грануломима укључују:

• Грануломатоза са полиангиитисом (раније звана Вегенерова грануломатоза): Ово стање је најчешће код људи између 40 и 60 година.
• Езосинофилна грануломатоза са полигангитисом (раније називан Цхург-Страуссов синдром)

Имунодефицијенција

Имунодефицијенција може бити повезана са грануломима код одраслих или деце.

Грануломатозно-лимфоцитна интерстицијска болест плућа: Грануломи се могу јавити заједно са уобичајеном променљивом имунодефицијенцијом код одраслих или деце, а сматра се да су ови синдроми недовољно дијагностиковани.

Повезани са раком

Грануломи су обично повезани са бенигним стањима, али се понекад могу видети и са раком:

• Лимфоматоидна грануломатоза: Људи који имају леукемију или лимфом могу имати дифузне плућне грануломе.
• Саркоидна грануломатоза: То се понекад примећује и код карцинома.

Друга стања

Остали услови у којима се плућни грануломи могу јавити укључују плућну Лангерхансову хистиоцитозу / еозинофилну грануломатозу (ПЛЦХ). Ово је необично стање које се обично примећује код младих одраслих особа које пуше. Узрок је непознат.

Дијагноза

Због широког спектра потенцијалних узрока, дијагностиковање плућних гранулома може бити изазов. Поред пажљиве историје и физичког прегледа, потребни су лабораторијски тестови, тестови слике (као што је ЦТ грудног коша), испитивање плућне функције и најчешће биопсија плућа.

Историја и физички испит

Дијагноза гранулома започиње пажљивом историјом симптома, укључујући оне који изгледају као да нису повезани са плућима. Када су симптоми присутни, важно је напоменути да ли се јављају недавно (акутно) или трају већ неко време (хронично). Тамо где особа живи може бити корисно у сужавању могућих узрочника гљивица, а историја путовања може повећати вероватноћу туберкулозе. На послу такође треба напоменути изложеност (као што је берилиј).

Историја поновљених инфекција (попут синуситиса) може се забележити код људи који имају имунодефицијенцију. Како су синдроми имунодефицијенције као узрок поновљених инфекција недовољно дијагностиковани и код одраслих и деце, а важно је да обавестите лекара ако сте имали поновљене инфекције синуса или других респираторних путева.

Имагинг Студиес

Гранулом плућа или грануломи се често први пут примећују „случајно“ када се рендген или ЦТ грудног коша ради из другог разлога. А.високе резолуцијеЦТ грудног коша је веома важан корак у дијагнози и процени гранулома плућа, јер их наслаге калцијума у ​​грануломима често чине видљивим. За људе који имају ЦТ скенирање ниже резолуције, попут оних за скрининг рака плућа, треба урадити скенирање високе резолуције. У неким случајевима МРИ грудног коша може бити од помоћи.

ПЕТ скенирање се често ради ако постоји забринутост због рака, васкулитиса и запаљенских болести, мада је стопа лажно позитивних (скенирање сумњиво на карцином, али није карцином) велика.

Важно је напоменути да се код људи који имају дијабетес малим грануломима плућа на ПЕТ-у често погрешно дијагностикује као рак плућа.

ПЕТ скенирање може бити од помоћи у дијагнози, али код људи који имају дијабетес плућни грануломи се понекад погрешно дијагностикују као рак.

Приликом процене могућих гранулома плућа, радиолози разматрају бројне карактеристике које могу помоћи у сужавању потенцијалних узрока. Неки од њих укључују:

• Локација: Различити услови имају тенденцију да буду повезани са грануломима у различитим регионима плућа. Неки узроци гранулома су вероватнији ако се грануломи нађу у горњим или десним средњим режњевима, док су други повезани са грануломима раштрканим по плућима. Радиолози такође могу помоћи у сужавању узрока напомињући да ли се чини да грануломи леже у близини главних крвних судова или лимфних судова у плућима.
• Некроза: Ако гранулом има подручја некрозе (одумирања ткива), већа је вероватноћа да је то последица инфекције или неколико других узрока.
• Формација: Гранулом се може описати као „добро обликован“ (често се примећује код саркоида) или „растресит“ или лоше обликован (чешћи код преосетљивог пнеумонитиса).

Лабораторијска испитивања

Бројни лабораторијски тестови могу помоћи у утврђивању узрока плућних гранулома.

ЦБЦ: Комплетна крвна слика (ЦБЦ) понекад може бити корисна. На пример, повећан број врста белих крвних зрнаца названих еозинофили (еозинофилија) може се видети код паразитских инфекција или алергијске бронхопулмоналне аспергилозе.

Серологија: Дијагностиковање гљивичних инфекција као узрока плућних гранулома врши се првенствено путем серолошких тестова (крвних тестова), уместо тестова који изолују гљивице (мада се гљивице могу видети на стаклу микроскопа након биопсије).

ТБ тестирање: Тестирање на туберкулозу је важно за свакога ко има плућни гранулом непознатог узрока без обзира да ли је путовао или не. Може се урадити тест коже или крви, као и културе.

Испитивање не-туберкулозних микобактерија: Може се узети у обзир култура и / или ПЦР за атипичне микобактерије.

Имуноглобулини: ИгЕ и ИгЕ у серуму могу се повећати када је Аспергиллус одговоран за гранулом.

Поступци

Бронхоскопија се често ради као начин визуализације дисајних путева, а понекад и извођења даљих тестова попут бронхоалвеоларног испирања или ендобронхијалног ултразвука / биопсије. У бронхоскопији, флексибилна цев се убацује (након седације) кроз уста и навоја до великих дисајних путева плућа.

Ендобронхијални ултразвук: Ултразвучна сонда може бити причвршћена за бронхоскоп како би се лекарима омогућило да визуализују регије у плућима у близини дисајних путева. Помоћу специјалних алата може се урадити биопсија (трансбронхијална биопсија) за грануломе смештене у близини дисајних путева.

Бронхоалвеоларно испирање: Бронхоалвеоларно испирање је поступак урађен током бронхоскопије и сматра се врло осетљивом методом за откривање преосетљивог пнеумонитиса као узрока гранулома. Током поступка стерилни физиолошки раствор се убризгава у плућа кроз бронхоскоп, а затим исисавао. Добијени узорак садржи ћелије доњих дисајних путева које се потом могу прегледати под микроскопом.

Биопсија

Веома често је узорак биопсије неопходан да би се утврдио или потврдио тачан узрок гранулома плућа.

Узорак биопсије плућа може се добити на неколико начина:

• Аспирациона биопсија танке игле: Биопсија танке игле може се урадити уметањем дуге, танке игле кроз зид грудног коша и у гранулом. То се ради под надзором ултразвука или ЦТ-а. Аспирира се мали узорак који се затим може проценити под микроскопом.
• Ендобронхијална биопсија (трансбронхијална биопсија): Када се уради бронхоскопија, биопсија се може урадити током ендобронхијалног ултразвука (трансбронхијална биопсија). Са саркоидозом, трансброхијална биопсија у комбинацији са ПЕТ скенирањем у великој мери је заменила инвазивнији поступак назван медијастиноскопија (много инвазивнији поступак) за постављање дијагнозе.
• Хируршка биопсија плућа: У неким случајевима, танка игла или трансбронхијална биопсија не дају довољно велик узорак да би се утврдио узрок гранулома и потребан је поступак за добијање већег узорка. Хируршка биопсија може се обавити на један од два начина. Торакоскопска хирургија са видео подршком (ВАТС) је поступак сличан лапароскопији у абдомену. На грудима се направи неколико малих резова, а узорак плућног ткива уклања се уз употребу специјализованих инструмената. Ређе је потребна торакотомија (отворена операција плућа) за добијање узорка или уклањање гранулома.

Евалуација узорка биопсије укључује гледање ћелија под микроскопом, као и посебних мрља као што је мрља Гроцотт метенамин сребра (ГМС) за гљиве, Зиехл-Неелсон мрља за микобактерије и друге.

Под микроскопом се могу приказати неке гљивице. Са аспирацијом се може видети материјал као што је биљна материја.Ако се види некроза, то сугерише неке узроке више од других (попут инфекције). Могу се видети и друге супстанце, попут талка.

Остало тестирање

Остали тестови се могу изводити у зависности од сумње на основни узрок гранулома. Ако је присутно више гранулома или ако су уз гранулом присутне и друге болести плућа, вероватно ће се препоручити и испитивање плућне функције.

Лечење

Лечење гранулома плућа зависиће од основног узрока. Генерално, већину гранулома није потребно хируршки уклањати. Изузеци се могу јавити ако гранулом или грануломи изазивају симптоме или ако дијагноза није сигурна.

Неки потенцијални третмани укључују:

• Многе гљивичне инфекције (попут хистоплазмозе) не захтевају лечење, јер се тело већ борило против инфекције.
• Лечење туберкулозе зависи од многих фактора, укључујући и то да ли се сматра да је сој отпоран на више лекова. Лечење је често дуго и може укључивати комбинацију лекова.
• Код преосетљивог пнеумонитиса и излагања металима или врућим кадама, уклањање изложености је кључно.
• Када су грануломи повезани са аутоимуним стањем, лечење основног стања је кључно.

Реч од врло доброг

Грануломи плућа су чести (а инциденција ће се вероватно повећати ширем коришћењем скрининга за рак плућа), али пошто постоји много потенцијалних узрока, дијагнози може бити потребно неко време. Ово истовремено може бити фрустрирајуће и изазива анксиозност.

Без обзира на потенцијални узрок, важно је бити властити заговорник у својој здравственој заштити и постављати пуно питања. Понекад је паметно добити друго мишљење; како за било које симптоме које имате, тако и за налазе на скенирању, али друго мишљење о вашем извештају о патологији ако сте такође имали биопсију. Читање биопсијских дијапозитива гранулома је компликовано и можда ће бити потребно имати патолога који је специјализован за читање ових дијапозитива.