Када прелазите преко појмадозвољени износу објашњењу погодности вашег здравственог осигурања (ЕОБ), то може изазвати одређену забуну. То је укупан износ који ваше здравствено осигурање сматра да вашем пружаоцу здравствених услуга треба платити за негу коју је пружио. Дозвољеним износом се поступа другачије ако користите добављача у мрежи, него ако користите добављача изван мреже.
ЈГИ / Јамие Грилл / Бленд Имагес / Гетти ИмагесДозвољени износ уз негу у мрежи
Ако сте користили добављача који је повезан са вашим здравственим пакетом, дозвољени износ је цена с попустом за који сте унапред договорили здравствени план којим управљате за ту услугу. Обично добављач у мрежи наплаћује више од дозвољеног износа, али ће му се платити само дозвољени износ.Не морате да надокнађујете разлику између дозвољеног износа и стварног износа који се обрачунава када користите мрежног провајдера; ваш провајдер мора само отписати било који део њиховог рачуна који је изнад дозвољеног износа. То је једна од заштите потрошача која долази са коришћењем добављача у мрежи.
Међутим, то не значи да нећете платити ништа. Део укупног дозвољеног износа плаћате у облику доплате, суосигурања или одбитка. Остатак дозвољеног износа плаћа здравствено осигурање.
Све што наплати изнад дозвољеног износа и преко њега није дозвољена наплата. Здравствени радник за то неће добити плату. Ако ваш ЕОБ има колону заизнос није дозвољен, ово представља попуст који је здравствено осигурање преговарало са вашим добављачем.
Да појаснимо на примеру, можда је стандардна цена вашег лекара за посету канцеларији 150 УСД. Али она и ваш превозник осигурања сложили су се по преговарачкој стопи од 110 долара. Када је видите у посети канцеларији, на њеном рачуну биће 150 долара, али дозвољени износ биће само 110 долара. Осталих 40 долара неће добити, јер је то изнад дозвољеног износа. Део дозвољеног износа од 110 долара који морате да платите зависиће од услова вашег здравственог плана. На пример, ако имате доплату од 30 долара за посете канцеларији, платићете 30 долара, а ваш план осигурања 80 долара. Али ако имате здравствени план са високим одбитком који рачуна све у одбитку и још увек нисте испунили одбитник за годину, платићете пуних 110 долара.
Дозвољени износ уз негу ван мреже
Ако сте користили добављача изван мреже, дозвољени износ је цена коју је ваше здравствено осигурање утврдило као уобичајену, уобичајену и разумну накнаду за ту услугу. Провајдер ван мреже може да наплати било који износ који одабере и не мора да отпише ниједан његов део. Ваш здравствени план нема уговор са добављачем ван мреже, тако да нема уговореног попуста. Али износ који плаћа ваш здравствени план засниваће се на дозвољеном износу, а не на наплаћеном износу.
Код добављача ван мреже, осигуравач ће израчунати ваше осигурање на основу дозвољеног износа, а не на рачуну. Платићете било који износ доплате, суосигурања или одбитне франшизе ван мреже; ваше здравствено осигурање ће платити остатак дозвољеног износа.
Начин на који добављач ван мреже обрађује део рачуна који је већи од дозвољеног износа може да варира. У неким случајевима, посебно ако сте то преговорили унапред, добављач ће се одрећи овог вишка салда. У другим случајевима, добављач ће вам наплатити разлику између дозвољеног износа и првобитних трошкова. То се назива фактурисање рачуна и може вас много коштати. У неким околностима, рачун за биланс изненађује пацијента, јер су користили мрежну болницу и нису схватили да је један или више лекара (или других здравствених радника) који су пружали лечење заправо ван болнице. оф-нетворк.
Зашто здравствене осигуравајуће особе додељују дозвољени износ за ванмрежну негу? То је механизам за ограничавање њиховог финансијског ризика. Будући да здравствени планови не могу да контролишу трошкове ван мреже унапред договореним попустима, они морају да их контролишу додељивањем горње границе рачуну.
Рецимо да ваш здравствени план захтева да платите 50% осигурања за бригу ван мреже. Без претходно уговореног уговора, добављач ван мреже могао би да наплати 100.000 долара за обичну посету канцеларији. Ако вам здравствени план не додели дозвољени износ, бићете обавезни да платите 50.000 америчких долара за посету канцеларији која обично кошта 250 америчких долара. Ваш здравствени план штити се од овог сценарија додељивањем дозвољене количине услугама ван мреже.
Нажалост, штитећи се од неразумних оптужби, на вас пребацује терет бављења тим неразумним оптужбама. Ово је очигледан недостатак пружања услуге ван мреже и разлог је што увек требате унапред да преговарате о накнадама за заштиту ван мреже.
