Шта је минимално битно покриће и зашто је то важно?

Можда сте чули израз минимално битно покриће и можда знате да потиче из Закона о приступачној нези (АЦА). Али ако сте попут већине људи, можда се питате како се то разликује од осталих уобичајених израза, попут „покривеност у складу са АЦА“ и „минимална вредност“. Па хајде да истражимо шта значи имати минимално неопходно покриће и зашто је то важно.

Шта значи „минимално битно покриће“?

Минимално неопходно покриће је дефинисано као покриће које се сматра прихватљивим за испуњавање АЦА-иних појединачних одредби о подељеној одговорности - односно индивидуалног мандата. Другим речима, све док сте имали минимално неопходно покриће од 2014. до 2018. године, нисте подлегали казненом захтеву АЦА-е за појединачни мандат. Чак и ако нисте имали минимално неопходно покриће, нисте подлегали казна ако сте се квалификовали за изузеће, али то није исто као да имате минимално основно покриће (на пример, људи који покривају министарство здравствене заштите били су изузети од казне појединачног мандата, али планови министарства здравствене заштите нису минимално основно покриће) .

Још увек постоји појединачни мандат у 2019. години и касније, али више се не кажњава за непоштовање закона, осим ако не живите у округу Цолумбиа, Нев Јерсеи, Массацхусеттс, Цалифорниа или Рходе Исланд. Међутим, концепт минимална основна покривеност је и даље важна, јер постоји неколико околности у којима је особа морала имати минимално неопходно покриће пре квалификационог догађаја, како би имао посебан период уписа покренут квалификационим догађајем.

И важно је схватити да покривеност не мора нужно бити у складу са АЦА да би се сматрала минималном основном покривеношћу.

Шта се рачуна као минимално битно покриће?

Постоји читав низ планова који се сматрају минималним основним покрићем и на тај начин задовољавају индивидуални мандат АЦА. Ако сте имали једну од следећих врста осигурања од 2014. до 2018. године, сматрали сте се покривеним и не подлежете пореској казни због неосигуравања. А ако имате једног од њих пре неког од квалификационих догађаја који захтевају претходно покриће, имаћете право на посебан период уписа:

• Обухват који пружа послодавац, укључујући покривеност ЦОБРА-ом и здравствене планове за пензионере
• Обухват који сте добили путем размене АЦА у вашој држави
• Обухват у оквиру АЦА основног здравственог програма (само Минесота и Њујорк имају такве планове)
• Покриће компатибилно са АЦА које сте стекли ван берзе (директно од осигуравача или преко агента или брокера)
• Грандмотхеред здравствени планови (планови су ступили на снагу након што је АЦА потписан у закону у марту 2010, али пре него што је већина одредби АЦА ступила на снагу 2014). Ови планови нису у потпуности усклађени са АЦА, али им је дозвољено да остану на снази у многим државама. Осигуравајуће компаније нису дужне да наставе да обнављају грандмотхеровске планове, већ могу да се одлуче да их раскину и осигурају осигураницима могућност преласка на покривање компатибилно са АЦА.
• Дедовски здравствени планови (планови су већ били на снази када је АЦА потписан у закону у марту 2010. године и од тада нису значајно промењени). Ови планови нису у потпуности усклађени са АЦА, али им је дозвољено да остану на месту на неодређено време, у свакој држави. Међутим, осигуравачи имају могућност да их укину, тако да никада не постоји гаранција да ће ови планови и даље бити доступни како време буде одмицало.
• Студентско здравствено осигурање које је у складу са АЦА или самоосигурано студентско здравствено осигурање које је одобрено као минимално неопходно покриће. Сви здравствени планови ученика морају бити у складу са АЦАако их осигурава ученицима школе осигуравајуће друштво. Ако школа самоосигурава свој здравствени план за ученике, покривеност не мора бити у складу са АЦА, али ове школе могу да одлуче да своје планове ускладе са АЦА и добију га као минимално неопходно покриће.
• Медицаре Део А или Медицаре Адвантаге (такође можете добити Медицаре Део Б, Медицаре Део Д или Медигап план, али то нису делови који се сматрају минималним основним покрићем)
• Обухват програма дечијег здравственог осигурања (ЦХИП)
• Највише покривености Медицаид-ом. Неке врсте покривености Медицаидом се технички не сматрају минималним основним покрићем, укључујући Медицаид за трудноћу, Медицаид са медицинском потребом и ЦХИП нерођено дете. Али према новим савезним правилима објављеним 2019. године, ове врсте покривености испуњавају претходни захтев за покриће у случају квалификованог догађаја који захтева да је лице имало покриће пре квалификационог догађаја како би испунило услове за посебан период уписа. У
• ТРИЦАРЕ (војна) покривеност, неприлагођени фонд здравствених програма и свеобухватна покривеност администрације за борачка лица (ВА)
• Медицинска помоћ за избеглице
• Већина држава покрива високоризични базен (у државама које још увек раде са ризичним базенима)

Неке врсте минималног основног покрића су у складу са АЦА, укључујући планове које спонзорише послодавац на снази од почетка 2014. године (мада се правила АЦА разликују за планове великих и малих група) и појединачне тржишне планове који су ступили на снагу у јануару 2014. или касније.

Али друге врсте минималне суштинске покривености нису у складу са АЦА или их АЦА није строго регулисала. То укључује планове за баке и даме, ризичне базене и Медицаре и Медицаид (постоје неке АЦА одредбе које се примењују на неке од ових врста покривености, али не и на степен регулисања индивидуалних и малих група).

Дакле, чињеница да ваш план не испуњава смернице за усклађеност са АЦА-ом или не претходи датуму АЦА-е, не значи нужно да није минимално неопходно покриће. Ако сумњате, обратите се администратору плана да бисте то сигурно сазнали.

Шта се не рачуна као минимално битно покриће?

Генерално, покривеност која није свеобухватна не сматра се минималном основном покривеношћу. Дакле, планови који су дизајнирани да допуне другу покривеност или пружају само ограничене користи, не сматрају се минималним основним покрићем.

Ако се ослањате на један од ових планова као на своје једино покриће, нећете испуњавати услове за посебан период уписа ако доживите квалификациони догађај који захтева претходно покриће (већина њих то чини). А вероватно ћете бити подложни одредбама о подељеној одговорности ако живите у ДЦ-у, Массацхусеттс-у, Нев Јерсеи-у, Цалифорниа-у, Вермонту или Рходе Исланд-у.

Примери планова који нису минимално неопходни, укључују:

• Све што се према АЦА сматра „изузетом погодношћу“, што значи да то није регулисано законом о здравственој реформи. То укључује самостално покривање зуба и вида, планове фиксне одштете, додатке за незгоде, планове за критичне болести, покривеност радника итд. Генерално, изузете бенефиције никада нису створене да служе као једини извор покривања особе - они су требало да допуни „стварни“ план здравственог осигурања.
• Краткорочни планови здравственог осигурања, укључујући краткорочно покриће које се нуди недавно враћеним добровољцима Мировног корпуса. Иако краткорочни здравствени планови сада могу трајати до три године (укључујући обнављање) у многим државама, укидање краткорочног плана не покреће посебан период уписа због губитка покривености. Дакле, особа која губи краткорочно покриће неће бити у могућности да се упише у покривеност у складу са АЦА до следећег годишњег отвореног периода уписа.
• Неки планови Медицаид с ограниченом накнадом (покривеност је ограничена само на планирање породице или само негу у вези са трудноћом или само хитну помоћ итд.). Као што је горе напоменуто, ХХС је променио правила како би омогућио да се ти планови рачунају као „ претходно покриће “у ситуацијама када особа доживи квалификациони догађај који захтева претходно покриће како би се покренуо посебан период уписа. Али разлика је и даље важна, јер особа која испуњава услове само за покривање Медицаид-а која није МЕЦ такође има право на премијске субвенције за надокнађивање трошкова приватног плана купљеног у размени (ако их приходи чине подобним), док особа подобна за минимално неопходно покриће Медицаид не би имао право на било какве субвенције у замјени.
• Покривеност АмериЦорпс-ом (али чланови АмериЦорпс-а испуњавају услове за посебан период уписа - на почетку и на крају своје услуге - током којег могу да се региструју у складу са АЦА планом у размени своје државе)

Да ли минимална вредност значи исто што и минимална суштинска покривеност?

Минимална вредност и минимално битно покриће су термини који су уведени са АЦА. И иако звуче слично, имају различита значења.

Као што је горе описано, минимално неопходно покриће је покриће које испуњава АЦА-ин индивидуални мандат и покриће које испуњава претходне захтеве за покриће када квалификовани догађај захтева претходно покривање како би се покренуо посебан период уписа.

Минимална вредност, међутим, има везе са мандатом послодавца по закону и подобношћу за премијске субвенције у размени када особа има приступ плану који нуди послодавац било које величине.

Према АЦА, послодавци са 50 или више еквивалентних радника са пуним радним временом морају да понуде здравствено осигурање својим запосленима са пуним радним временом (30+ сати недељно). два основна правила која се примењују у погледу саме покривености:

• Премије морају бити приступачне, што значи да запосленог кошта само 9,78% прихода домаћинства у 2020. години, само за покриће запосленог (овај праг ће се повећати на 9,83% прихода домаћинства 2021. године). трошкови додавања чланова породице у план се не узимају у обзир када се утврди приступачност.
• Покривеност мора да обезбедиминимална вредност, што значи да ће покрити најмање 60% медицинских трошкова за просечну популацију и обезбедити „значајну“ покривеност за стационарне и лекарске услуге.

Иако се од малих послодаваца (мање од 50 еквивалентних радника са пуним радним временом) не тражи да нуде покриће, многи од њих то чине.И без обзира на величину послодавца, ако се запосленом понуди покриће које се сматра приступачним (не више од 9,78% прихода домаћинства у 2020. години - 9,83% у 2021. години - само за покривеност запосленог) и које пружа минималну вредност, запослени не испуњава услове за премијске субвенције за надокнађивање трошкова појединачног тржишног плана у размени. Чланови породице запосленог такође не испуњавају услове за субвенције, под претпоставком да им је дозвољено да се упишу у план који спонзорише послодавац - без обзира на то колико коштало би стицање породичног покрића према плану послодавца. Дакле, ако запослени и / или њихова породица желе да одбију понуду послодавца о покривености и прибаве свој приватно купљени план, морали би платити пуну цену све док се понуда покрића послодавца сматра приступачном и пружа минималну вредност.

Велики послодавци обично нуде планове који нуде минималну вредност, како због тога што планови које спонзорише послодавац имају тенденцију да буду прилично робусни, тако и зато што послодавци желе да избегну казну по основу мандата послодавца. Покривеност коју спонзорише послодавац такође се сматра минималном основном покривеношћу, али је јасно да та два појма имају различита значења.

Минимално битно покриће насупрот основним здравственим предностима

„Основне здравствене користи“ је још један појам који је креирао АЦА и који се често меша са концептом минималне основне покривености (и минималне вредности). Основне здравствене бенефиције односе се на сет од десет категорија покривености које морају бити укључене у све појединачне и мале здравствене планове са датумима ступања на снагу јануара 2014. или касније.

Сви појединачни и мали здравствени планови са датумима ступања на снагу 2014. или касније сматрају се минималним основним покрићем. А планови за мале групе такође су у складу са захтевима минималне вредности. Али, као што је горе напоменуто, обим планова који се сматрају минималним основним покрићем и који пружају минималну вредност превазилази индивидуалне планове и планове малих група који су у складу са АЦА.

Дакле, планови који су обавезни да обухвате основне здравствене бенефиције такође се сматрају минималним основним покрићем (а планови за мале групе такође пружају минималну вредност). Али постоји пуно планова који се сматрају минималним основним покрићем, а који не морају покривати основне здравствене бенефиције. И од здравствених планова великих група није потребно да покривају основне здравствене бенефиције (мада већина њих то чини), али се морају поштовати захтеви о минималној вредности.