Може ли Стратегија УН-а за заустављање епидемије ХИВ-а да делује?

Заједнички програм Уједињених нација за ХИВ / АИДС (УНАИДС) најавио је храбре, нове циљеве усмерене на окончање глобалне епидемије АИДС-а још 2014. Иницијатива, позната као стратегија 90-90-90, даје средства за постизање три прелиминарна циља циљеви до 2020:

1. Идентификовати 90% људи који живе са ХИВ-ом путем проширеног тестирања.
2. Да се ​​90% позитивно идентификованих појединаца стави на антиретровирусну терапију (АРТ).
3. Да би се осигурало да 90% оних који су на терапији могу да постигну неоткривена вирусна оптерећења која указују на успех лечења.

Познато је да постизањем овог нивоа сузбијања вируса, људи са ХИВ-ом имају далеко мање шансе да вирус пренесу другима. Чинећи то на глобалном нивоу, званичници УНАИДС-а снажно верују да се епидемија може ефикасно окончати већ 2030. године.

Али да ли је заиста лако као све то?

Чак и најватренији поборници стратегије признају да такви циљеви никада раније нису постигнути у историји јавног здравља. У истом даху, међутим, већина ће се такође сложити да без агресивног ширења постојећих националних програма за ХИВ, могућност да се установи да би глобална криза могла бити изгубљена.

Управо је ова потоња стварност на крају довела до одобравања стратегије 90-90-90 на састанку Уједињених нација о завршетку АИДС-а, одржаном у Њујорку у јуну 2016. године.

Где смо данас

Према извештају УНАИДС-а за 2020. годину, иако је током последњих неколико година постигнут импресиван напредак, напредак никако није уједначен и многе земље неће испунити циљеве за 2020. годину до краја године.

Добра му је страна што 82% оних који знају свој ХИВ статус приступа лечењу, а 81% људи који живе са ХИВ-ом знају свој статус. Од оних који се лече, 88% је вирусно сузбијено. Ове цифре достигле су циљ од 90-90-90 до краја 2020. године.

Нажалост, један пресудни део ових података је број људи који знају свој ХИВ статус. Још увек постоји значајан број људи који не знају да имају ХИВ. Иако се процењује да је од 2019. године 25,4 милиона људи на лечењу ХИВ-а, тај број одражава само 67% свих оних којима је потребан. Готово трећина свих особа са ХИВ-ом не зна да их има, што значи да ове особе не приступају лечењу које би им могло бити потребно.

Ипак, подаци за 2019. годину показују велико побољшање у односу на бројеве из 2010. године, када је само 47% оних којима је било потребно лечење примало АРТ.

Са недовољним финансирањем и недостатком донаторске посвећености која спречава ширење глобалних програма, способност побољшања ових цифара вероватно би могла бити драматично поткопана.

Чак и у САД-у, национални подаци падају знатно испод мерила које су поставиле УН, а Центри за контролу и превенцију болести извештавају да је од 1,2 милиона Американаца који су живели са ХИВ-ом у 2017. години дијагностиковано 86%, 49% је укључено лечење, а 63% на лечењу је вирусно сузбијено.

Из глобалне перспективе, извештај УНАИДС-а за 2020. годину истакао је и светла места и подручја која забрињавају у постизању циљева 90-90-90:

• У целини, најбоље успевају Централна Европа, Западна Европа и Северна Америка, са готово 90% ХИВ популације која је позитивно идентификована и лечи се, а преко 80% постиже неоткривено вирусно оптерећење.
• У подсахарској Африци, региону који чини двије трећине свих глобалних инфекција, напредак је био импресиван у многим најтеже погођеним земљама, са Боцваном, Руандом, Малавијем и Кенијом од 85% или више у односу на 2020. годину мете.
• Есватини у Јужној Африци већ је достигао циљ од 2030. године од 95%.
• Слично томе, Сингапур, Вијетнам, Тајланд и Камбоџа су далеко испред својих циљева за 2020. годину.
• Што се тиче пружања лечења, западна и централна Европа и Северна Америка имају највећу покривеност, отприлике 81%.
• Супротно томе, региони у Источној Европи, Централној Азији, Блиском Истоку и Северној Африци имају најмањи обухват лечења. Приступ нези и неуспеху у ланцу снабдевања и даље омета напредак у овим регионима. Употреба ињекционих дрога наставља да повећава стопу заразе. Препреке за негу у овим регионима (укључујући хомофобију и криминализацију) довеле су до драматичног повећања годишње стопе заразе.

Трошкови постизања циљева 90-90-90

Према званичницима УНАИДС-а, план за постизање циљева 90-90-90 до 2030. године захтевао је међународно финансирање како би се достигло процењених 26,2 милијарде долара у 2020. Али с недостатком средстава од око 30%, финансијске обавезе мораће да се повећају између 2020. и 2030 .

Ако би се постигли програмски циљеви, користи би могле бити огромне, што доказује студија из 2016. објављена у Анналс оф Интернал Медицине. Према студији, спровођење стратегије у Јужној Африци - земљи са највећим теретом ХИВ-а на свету - могло би да спречи чак 873.000 инфекција и 1,2 милиона смртних случајева током пет година, и 2 милиона инфекција и 2,5 милиона смртних случајева током 10 година. У

Иако су трошкови примене ограничени на вртоглавих 15,9 милијарди долара само у Јужној Африци, исплативост плана (у смислу мање хоспитализација, смртних случајева и сирочади по мајци) сматрала је да оправдава велике трошкове.

Иако се циљеви финансирања попут ових могу чинити разумним, с обзиром на дугорочне користи за националне здравствене системе, једноставна је истина да су глобални доприноси наставили да опадају из године у годину. Само од 2014. до 2015. међународне донације пале су за више од милијарду долара, са 8,62 милијарде на 7,53 милијарде долара.

Чак и САД, који и даље представљају највећи допринос глобалној иницијативи за ХИВ, доприноси под Обамином администрацијом изједначени су од 2011. Већина стручњака наговештава да ће се тај тренд наставити, а многи у Конгресу позивају на "пренамену" средства, а не повећање укупне потрошње на АИДС.

Како је тренутно, САД су се сложиле да одговарају једном долару на свака два која су допринеле друге земље, до чврстог плафона од 4,3 милијарде долара (или трећине циља Глобалног фонда од 13 милијарди долара). То заправо значи смањење плафона са претходних 5 милијарди долара, са само незнатним повећањем од 7% у односу на претходних 4 милијарде америчких доприноса.

Супротно томе, многе земље са дубљим економским проблемима повећале су своје обавезе, при чему су Европска комисија, Канада и Италија повећале своје обећања за 20%, док је Немачка повећала своје за 33%. Чак је и Кенија, чији је БДП по глави становника 1/50 од америчког, посветила 5 милиона долара за програме ХИВ-а ван својих националних граница.

Али чак и изван емисије долара и центи, утицај стратегије 90-90-90 створиће додатни притисак на многе националне здравствене системе који немају ни средства за апсорпцију финансирања, ни инфраструктуру или механизме ланца снабдевања за ефикасно пружање неге. Испоруке лекова већ су редовне појаве у многим деловима Африке, док неуспех у задржавању пацијената на преокрету поништава сваки добитак постигнут постављањем појединаца на терапију на прво место.

Можемо ли се извући из епидемије?

Иако је постигнут изузетан напредак у сузбијању глобалне епидемије ХИВ-а, истражитељи Лондонске школе за хигијену и тропску медицину сугеришу да циљеви 90-90-90 имају мале шансе да окончају кризу до 2030. године.Стратегија се, тврде они, заснива на доказима да проширени третман може обрнути стопу инфекције смањењем такозваног "вирусног оптерећења у заједници" - стратегије која је у народу позната као третман као превенција (или ТасП).

Према истраживању, и даље постоје озбиљне празнине у стратегији. Са историјског становишта, највећи пад ХИВ инфекција догодио се између 1997. и 2005. године, чије су године обележила три главна догађаја:

1. Увођење високо потентне комбиноване терапије, у то време познато као ХААРТ (или високо активна антиретровирусна терапија).
2. Појава генеричких антиретровирусних лекова који су лекове учинили приступачним земљама у развоју.
3. Увођење ефикаснијих лекова против ХИВ-а, као што је тенофовир, као и једноставнијих комбинованих терапија са једним таблетама.

Међутим, од тада је дошло до само умереног смањења стопе глобалне заразе. Заправо, од 195 земаља обухваћених студијом, 102 су доживеле годишњи пораст од 2005. до 2015. Међу тим, Јужна Африка је пријавила пораст од преко 100.000 нових инфекција од 2014. до 2015., додајући 1,8 милиона инфекција у Африци и 2,6 милиона извештавају се глобално сваке године.

Преваленца ХИВ-а (тј. Удео популације која живи од болести) достигла је процењених 38 милиона у 2019. И док су се стопе смртности смањиле са 1,7 милиона умрлих у 2004. на 690 000 у 2019, болести повезане са ХИВ-ом драматично су порасле у многе земље. Ту је случај туберкулоза (ТБ), која чини скоро 20% смртних случајева међу људима који живе са ХИВ-ом (претежно у земљама у развоју). Ипак, упркос чињеници да су стопе коинфекције ХИВ-ом високе код људи са ТБ, ХИВ се често изоставља као узрок смрти (или чак као узрок смрти) у националној статистици.

Истраживачи су даље приметили да ће пораст стопе инфекције упарен са дужим животним веком (као резултат проширеног обухвата лечења) захтевати од влада да управљају све већом популацијом заражених ХИВ-ом. А без средстава за одржавање вирусне супресије унутар те популације - и то не само неколико година, већ и целог живота - сасвим је вероватно да ће се стопе инфекције опоравити, могуће драматично.

Иако постоје убедљиви докази да ТасП може да преокрене стопу ХИВ-а у популацијама са великом преваленцијом, истраживачи тврде да се не можемо ослонити само на лечење како бисмо окончали епидемију. Уместо тога, саветују драматичне промене у начину на који се програми и финансирају и испоручују. То укључује повећање домаћег финансирања, омогућавање слободног протока још јефтинијих генеричких лекова за ХИВ и улагање у побољшање националних система за пружање здравствене заштите.

Такође би се захтевале ефикасније превентивне интервенције, укључујући улагање у стратегију смањења штете за ињекционе кориснике дрога, стратешку употребу превенције ХИВ-а пред експозицијом (ПрЕП) у одговарајућим популацијама и јачање програма кондома у време када је употреба међу млади је на измаку.

Без ових темељних промена, тврде истраживачи, стратегија 90-90-90 ће вероватно имати већи утицај на стопе смртности, а мање на постизање трајног преокрета ХИВ инфекција.