Том Вернер / Гетти Имагес
Покривеност лијековима на рецепт значајан је дио свеобухватног плана здравственог осигурања. Али како цене лекова расту, многе осигуравајуће компаније стављају више ограничења на оно што ће, а шта не. То значи да чак и Американци који су уписани у план који покрива лекове који се издају на рецепт могу да изазову знатне трошкове из свог џепа.
Према ЦДЦ-у, 48,4% одраслих је користило најмање један лек на рецепт у последњих 30 дана, 24% је користило три или више, а 12,6% пет или више.
На основу броја становника, потрошња дрога на рецепт прилагођена инфлацији у САД-у повећала се током последњих шест деценија, порасвши са 90 долара у 1960. на 1.025 у 2017. години.
Реформа здравства
Пре Закона о приступачној нези (АЦА), близу 20% индивидуалних / породичних планова здравственог осигурања није покривало лекове на рецепт, према анализи ХеалтхПоцкет.ААА је поставила стандард основних здравствених погодности, што укључује и покривеност лековима на рецепт. на свим новим појединачним и малим групама здравствених планова од 2014. године - године када је тај закон ступио на снагу.
Планови великих група - они који укључују најмање 51 (у већини држава) или 101 запослени (у неколико држава) - нису потребни да покривају суштинске здравствене користи АЦА осим превентивне заштите. Међутим, велика већина ових планова пружа покривеност лековима на рецепт.
Како осигурање покрива рецепте
Постоје велике разлике у погледу начина на који здравствени планови покривају лекове на рецепт и правила се могу разликовати од државе до државе. Постоје различити начини погодности које здравствени планови могу користити за покривање лекова на рецепт:
- Накнаде: Накнаде за рецепте су утврђени износ који плаћате по рецептима од самог почетка. Уплате се обично постављају у слојеве према формулару плана. На пример, план може наплатити 10/25 УСД / 50 УСД за лекове нивоа 1 / нивоа 2 / нивоа 3, без одбитка или друге поделе трошкова.
- Саосигурање: Саосигурањем плаћате проценат трошкова рецепта, а остатак покрива осигурање.Ово је обично подела 80/20 или 70/30, што значи да плаћате 20% или 30%, а остало покрива ваше осигурање. Многи планови са суосигурањем захтевају да платите пуну цену док не испуните одбитку, а затим платите само проценат пуне цене. Међутим, неки планови осигурања захтевају само проценат док се франшиза не испуни, а затим покривају рецепте у износу од 100%.
- Одбитник на рецепт: Одбитни износ на рецепт одвојен је од медицинског одбитка и мора се испунити пре него што се покрије покриће. Када се одбитни износ испуни, примењује се додатак, који се обично поставља у складу са нивоом лека. На пример, план може имати одбитне лекове на рецепт од 500 УСД, уз 3.500 одбитних лекова.
- Интегрисана франшиза: Интегрисана франшиза укључује и медицинске трошкове и трошкове рецепта. Када се испуни пуна одбитка, примењују се рецепти или суосигурање.
- Максимум из џепа укључује рецепте: Све док план не буде преузет или доделан, мораће да ограничи укупну потрошњу у џепу у мрежи на нивоу који не одређује сваке године савезна влада ( за 2021. то је 8.550 УСД за самца и 17.100 УСД за породицу); и рецепти и трошкови лечења морају се урачунати у ову границу. Међутим, правила се разликују за планове Медицаре Адвантаге, јер интегрисана покривеност лековима на тим плановима не рачуна се у ограничење плана из џепа.
Формулари
Формулар је листа лекова које ће покривати ваш здравствени план. Осигураватељима је дозвољено да развију сопствене формуларе и по потреби их прилагоде, мада морају да се придржавају различитих државних и савезних правила.
У оквиру формулара, лекови су подељени на нивое, с тим да су најјефтинији лекови обично у нивоу 1, а најскупљи лекови у вишем слоју.
Лекови највишег нивоа имају тенденцију да буду специјални лекови, укључујући ињекције и биолошке лекове. За ове лекове потрошач ће обично морати да плати суосигурање. Неке државе имају ограничења у погледу тога колико здравствени план може захтевати од чланова да плаћају специјалне лекове, настојећи да лекови буду приступачни.
Захтеви
Према АЦА, формулар плана треба да обухвати:
- Најмање један лек у свакој категорији и класи фармакопеје САД-а
- Исти број лекова у свакој категорији и класи као и референтни план који је одабрала држава
Комисија за апотеку и терапију (П&Т) такође мора бити одговорна за осигуравање да је формулар свеобухватан и усклађен.
Иако свака општа категорија лекова мора бити обухваћена, одређени лекови не морају бити обухваћени сваким планом.
Један пример је инсулин. Сваки план мора обухватати инсулин брзог деловања. Међутим, план може обухватати жељену марку, као што је Ново Нордиск НовоЛог (инсулин аспарт), али не и Лилли'с Хумалог (инсулин лиспро).
Исти концепт важи и за контрацепцију. Иако АЦА захтева да здравствени планови у потпуности покривају (тј. Без плаћања, осигурања или одбитка) све врсте контрацепције одобрене од стране ФДА за жене, сваки здравствени план може одлучити коју ће конкретну контрацепцију покривати за сваку врсту и може захтевати трошкове -дељење за остале (или их уопште не покривају).
Ако ваши лекови нису покривени, а ви и ваш лекар верујете да су то неопходни лекови за ваше здравље, можете уложити жалбу.
Ограничења
Већина формулара има процедуре за ограничавање или ограничавање одређених лекова. Уобичајена ограничења укључују:
- Претходно одобрење: Пре попуњавања одређених рецепата можда ће вам требати претходно одобрење, што значи да ваш лекар мора предати рецепт вашем осигурању пре него што одобрење буде одобрено.
- Дозирање квалитетне неге: Ваш здравствени план може проверити ваше рецепте како би се осигурало да су количина и доза у складу са препорукама ФДА пре одобравања покрића.
- Корачна терапија: Неки планови могу да захтевају да прво испробате јефтинији лек пре него што одобрите покривање скупљег лека.
Медицаре
За разлику од приватних планова здравственог осигурања, Оригинал Медицаре (Медицаре Делови А и Б) не покрива лекове на рецепт. Медицаре Парт Д је основан 2003. године како би обезбедио покриће на рецепт за уписане у Медицаре и захтева куповину приватног плана рецепта.
Постоји неколико начина за добијање рецепта након што испуните услове за Медицаре, која је обично стара 65 година (или млађа ако испуњавате квалификације за инвалидност). Опције су:
- Самостални план лекова на рецепт за Медицаре Део Д, који се може користити заједно са Оригинал Медицаре
- План Медицаре Адвантаге који укључује покривање лекова на рецепт из дела Д (ови планови Медицаре Адвантаге познати су као МАПД)
- Додатно покриће од Медицаида (покривеност ће бити путем дела Д) или вашег послодавца или послодавца супружника (укључујући покриће за пензионере које се сматра упоредивим са покрићем из дела Д).
Медицаид
Медицаид је заједнички савезни државни програм који плаћа медицинску помоћ појединцима и породицама са малим примањима и релативно мало имовине. Лекови на рецепт покривени су Медицаид-ом у свакој држави, а примаоци плаћају малу доплату или ништа.
Међутим, људи који двоструко испуњавају услове за Медицаид и Медицаре добијају покривеност лековима путем Медицаре Дела Д. Медицаре нуди програм додатне помоћи који плаћа премију и већи део поделе трошкова за план рецепта за учеснике Медицаида.
Друге опције
Ако имате план за баку или дјед који не покрива лијекове на рецепт или ако нисте осигурани, доступни су самостални планови осигурања лијекова на рецепт и планови попуста.
Ове планове могу понудити осигуравајуће компаније, апотеке, произвођачи лекова или организације за заступање / чланство као што је ААРП.
Самостална покривеност лековима
Осигурање лекова на рецепт доступно је као самостални план. Делује слично медицинском осигурању: плаћате годишњу премију, а затим у апотеци имате трошкове плаћања или суосигурања.
Ови планови се често нуде код великих послодаваца или полису можете купити сами. Најпознатији тип самосталног плана је Медицаре Део Д, иако приватни планови постоје. Ако размишљате о таквој врсти плана, пажљиво прочитајте ситни тисак како бисте знали шта је обухваћено.
План попуста на дроге
Иако нису осигурање, у овом контексту вреди знати планове за попуст на дроге, јер вам могу помоћи да премостите јаз када су у питању трошкови из џепа.
Планове често нуде ланци апотека и произвођачи лекова. На програму попуста добијате проценат од укупних трошкова, слично коришћењу купона. Обично плаћате месечну или годишњу накнаду и добијате картицу коју ћете представити фармацеуту. Неки планови, попут Рефилл Висе, могу се бесплатно користити, али су добри само у одређеним апотекама.
Ако вам је потребан скуп рецепт, потражите на веб локацији произвођача план попуста на лекове. Неки купони су доступни само за употребубезосигурање, док други могу покрити трошкове плаћања или суосигурања.
Чак и уз план попуста, и даље можете платити знатан износ за скупе лекове.
Реч од врло доброг
Рецепти су скупи и адекватно покривање може донети разлику између тога да ли можете себи приуштити лекове у односу на то да морате без њих. Ако се трудите да платите своје рецепте, доступни су вам програми помоћи на рецепт.
Увек будите сигурни да вам је јасно зашто вам је потребан одређени рецепт и да ли би повољнија опција могла бити прикладна замена. Разговарајте са својим лекаром о могућностима.
