Лиса Бодвар / Гетти Имагес
Разумна и уобичајена накнада је новчани износ за који одређено здравствено осигуравајуће друштво (или самоосигурани здравствени план) утврди да ли је нормалан или прихватљив опсег плаћања за одређену здравствену услугу или медицински поступак. Разумне и уобичајене накнаде разликују се од једног до другог осигуравача и од једне локације до друге.
Осигуравач ће размотрити просечну накнаду коју сви здравствени радници у одређеном подручју наплаћују за одређену услугу и на том износу ће засновати разумну и уобичајену накнаду. Генерално, осигуравач неће платити више од разумне и уобичајене накнаде за одређену услугу, без обзира на то колико рачун пружа лекар.
Лиса Бодвар / Гетти Имагес
Планови управљаног збрињавања: Разумне и уобичајене накнаде пријављују се за заштиту ван мреже
Готово сви здравствени планови данас су управљани планови неге (ХМО, ППО, ЕПО или ПОС планови). У плановима управљане неге, све док пацијенти остају у мрежи пружалаца здравствених услуга, не треба да брину о томе која се количина сматра разумном и уобичајеном. Уместо тога, осигуравајуће друштво ће уговорити стопу са добављачем. Ова уговорена стопа слична је разумној и уобичајеној стопи, с тим што се разликује од једног до другог добављача, чак и унутар истог географског подручја и за исто осигуравајуће друштво. То је зато што су у одређивање договорене стопе укључени и други фактори, укључујући ствари попут обима посла који осигуравајуће друштво очекује да пошаље добављачу и евиденцију успешних исхода даваоца услуга.
Када се пацијент у управљаном плану неге лечи од мрежног пружаоца услуга, износ који пацијент мора платити заснива се на уговореној стопи и ограничен је износом одбитка, плаћања, суосигурања или износа џепни максимум.
Али ако план пацијента покрива бригу ван мреже (обично само ПОС планове и ППО), разумна и уобичајена накнада ће се применити када пацијент изађе изван мреже. То је зато што добављач ван мреже није потписао ниједан уговор са осигуравајућом компанијом, тако да не постоји уговорена стопа.
Неки примери помажу да се покаже како ово функционише
Динесх има здравствени план са високим одбитком (ХДХП) са одбитком од 5.000 УСД, максимално 7.000 УСД (највише дозвољено за ХДХП у 2021.) и ППО мрежу. Његов здравствени план платиће само превентивну негу пре одбитка. Одлази код мрежног лекара који наплаћује 300 долара за негу коју добија Динесх. Али Динесхово здравствено осигурање и његов лекар већ су утврдили договорену цену од 220 долара за ту услугу. Тако доктор отписује осталих 80 долара, а Динесх мора платити 220 долара, што ће се рачунати у његову франшизу.
Сад рецимо да Динесх има велико потраживање касније током године и испуњава пуну одбитку. У овом тренутку, његов здравствени план почиње да плаћа 80% трошкова у мрежи и 60% трошкова ван мреже (имајте на уму да ће се само трошкови у мрежи из џепа рачунати у додатних 2.000 УСД мора да плати да би достигао својих 7.000 долара из џепа; план вероватно има већи лимит из џепа - или можда уопште нема ограничења - за трошкове настале изван мреже).
Тада одлучује да посети лекара који није у мрежи његовог здравственог плана. Његова осигураватељица ће платити 60% - али то не значи да ће платити 60% онога што зарачунава лекар ван мреже. Уместо тога, платиће 60% разумног и уобичајеног износа.
Дакле, ако лекар наплати 500 долара, али осигуравајуће друштво Динесх утврди да је разумни и уобичајени износ само 350 долара, његов здравствени план платиће 210 долара, што је 60% од 350 долара. Али доктор ипак очекује да ће добити пуних 500 долара, јер није потписала уговор којим је пристала на нижу цену. Дакле, након што осигуравајуће друштво Динесх плати 210 долара, лекар може наплатити Динесху осталих 290 долара. За разлику од лекара у мрежи, који мора да отпише износ накнаде изнад договорене цене мреже, добављач ван мреже није дужан да отпише било који износ изнад разумног и уобичајеног износа.
[Имајте на уму да су неке државе примениле правила како би заштитиле потрошаче од рачуна који се сматра „изненађењем“, који се дешава у ванредним ситуацијама или када пацијент оде у мрежну болницу, а затим се лечи од пружаоца услуга ван мреже док је у објекат у мрежи. А нови савезни закон ступиће на снагу 2022. године, забрањујући наплату изненађујуће билансне зараде широм земље, са изузетком накнада за хитну помоћ у земљи.]
Планови обештећења: Примењују се разумне и уобичајене накнаде, али врло мало људи има ове планове
Према анализи Каисер Фамили Фоундатион за 2020. здравствених планова које спонзоришу послодавци, само 1% обухваћених запослених има традиционалне планове одштете - готово сви су управљали покрићем неге (ово се променило у последњих неколико деценија; осигурање од штете је опало из фаворизирања јер се осигуравачи окрећу управљаној нези у настојању да смање трошкове и побољшају исходе пацијента).
Али традиционални планови обештећења функционишу другачије. Они немају мреже добављача, тако да не постоје ни договорене цене мрежа. Уписани могу видети било ког лекара којег одаберу, а након што пацијент плати одбитке, план одштете обично плаћа одређени проценат трошкова.Али план обештећења плаћа проценат разумног и уобичајеног трошка, уместо проценат износа који зарачунава здравствени радник. Можете ово сматрати сличним горе описаном сценарију ван мреже, јер је сваки лекар ван мреже и има план обештећења.
Као и код пружалаца услуга ван мреже када пацијенти управљају плановима неге, пацијент са осигурањем покрива трошкове лекара изнад износа који осигуравајућа компанија плаћа. Пружалац медицинске помоћи није дужан да прихвати разумне и уобичајене накнаде као целокупно плаћање и може пацијенту послати рачун за све преостале трошкове након што им план за обештећење плати део. Пацијенти у овим околностима могу директно да преговарају са лекаром - неки ће смањити укупан рачун ако пацијент на пример плати готовином или ће се сложити да успоставе игру за плаћање.
Стоматолошке процедуре
Планови одштете су чешћи за зубно осигурање него за здравствено осигурање, али већина зубарских осигуравача сада користи управљане мреже неге, а планови одштете чине мали део укупног броја.
Као и код здравственог плана за надокнаду штете или не-мрежне неге на здравственом плану ППО или ПОС, покриће стоматолошке одштете функционише на основу разумних и уобичајених накнада. План ће обично имати могућност одбитка, а затим ће платити проценат разумне и уобичајене накнаде за одређену стоматолошку услугу. Пацијент ће бити одговоран за плаћање остатка стоматолошке накнаде.
Када се користе разумне и уобичајене накнаде, мораћете да тражите накнаду од свог осигуравача
Када ваш здравствени план користи разумне и уобичајене накнаде (за разлику од мрежне договорене стопе), то значи да не постоји мрежни споразум између вашег здравственог плана и лекара који користите. То је или зато што излазите ван мреже вашег плана или зато што имате план обештећења. Имајте на уму да ако имате здравствени план који уопште не покрива ванмрежну негу, што је обично случај са ХМО и ЕПО, платићете цео рачун ако изађете из куће. оф-нетворк; разумне и уобичајене накнаде неће бити део једначине, јер осигураватељ неће ништа платити (са изузетком хитне помоћи и горе наведених сценарија наплате изненађења, према државним или савезним правилима дизајнираним да заштите потрошаче у ове околности).
Када се лекар не договори са вашим осигуравачем, можда неће бити вољан да пошаље рачун вашем осигуравачу. Уместо тога, могу очекивати да их платите у целости (имајте на уму да ће то бити све оно што они наплате - а не разумна и уобичајена накнада), а затим тражити надокнаду од ваше осигуравајуће куће.
Ако медицинску негу пружате код добављача који нема уговорни уговор са вашом осигуравајућом компанијом, побрините се да унапред разумете како ће обрачун функционисати. Ако ћете морати да платите цео рачун, а затим затражите делимичну надокнаду од свог осигуравача, лекар вам може дозволити да уплатите део унапред, а затим сачекајте да платите остатак док не добијете надокнаду од свог осигуравача. Али опет, ово је нешто што ћете желети да решите унапред како бисте ви и ваши лекари били на истој страници.
Такође познат као
Разумна и уобичајена накнада се такође назива уобичајена накнада, разумна накнада и уобичајена накнада.
-node.jpg)
-side-effects.jpg)
