Дефиниција медицинске потребе у здравственом осигурању

Планови здравственог осигурања покривају само здравствене услуге које они утврде или утврде да су медицински неопходне. Медицаре, на пример, дефинишемедицински неопходнокао: „Услуге или потрепштине потребне за дијагнозу или лечење вашег здравственог стања и који испуњавају прихваћене стандарде медицинске праксе.“ Медицинска неопходност односи се на одлуку вашег здравственог плана да је ваш третман, тест или поступак неопходан за ваше лечење. здравља или за лечење дијагностикованог медицинског проблема.

Већина здравствених планова неће плаћати здравствене услуге за које сматрају да нису медицински неопходне. Најчешћи пример је козметички поступак, као што је убризгавање лекова (као што је ботокс) за смањење бора на лицу или операција увијања стомака. Али „козметички" поступци који се раде у ресторативне сврхе углавном су покривени здравственим осигурањем, попут реконструкције дојке након мастектомије, пластичне хирургије након повреде или поправке урођених оштећења попут расцепа непца. Многе компаније за здравствено осигурање такође неће покрити поступци за које утврде да су експериментални или да доказано не функционишу.

Критеријуми за утврђивање медицинске потребе

Медицаре и приватни осигуравачи имају различите критеријуме за одређивање да ли је дати поступак медицински неопходан на основу околности пацијента. Медицаре користи национална утврђивања покривености, а приватни планови Медицаре (тј. Медицаре Адвантаге) користе локална утврђивања покривености како би се осигурало да су испуњени критеријуми за медицинску потребу.

Приватне осигуравајуће компаније које нуде планове који нису Медицаре могу поставити своје критеријуме (који могу и не морају одражавати критеријуме Медицаре-а), иако су дужни да обезбеде покриће у складу са државним и савезним мандатима за бенефиције. За појединачне и мале групе здравствених планова који ступају на снагу јануара 2014. године или касније, ово укључује покривање основних здравствених добробити дефинисаних Законом о приступачној заштити (али државе утврђују тачне стандарде које планови морају испунити да би били у складу са основним захтеви за здравствене бенефиције).

Медицинска употреба марихуане

Употреба марихуане из медицинских разлога истакнути је случај „нужне медицинске потребе“. Канабис је биљка са активним састојцима за коју оболели широко извештавају да је ефикасна у контроли болова за различита стања, обично неуропатске природе, где уобичајена средства против болова не делују добро.

Медицинска марихуана први пут је постала легална према државном закону усвајањем Калифорнијског предлога 215 1996. године. Од средине 2020. године медицинска употреба канабиса је легална у 33 државе и округу Колумбија, као и на Гуаму, Порторико, и америчких Девичанских острва.

Међутим, као лек из Прилога И према Закону о контролисаним супстанцама, марихуана је илегална према савезном закону. Управа за борбу против дрога дефинише лекове са списка И као да „тренутно нису прихваћени у медицинској употреби и имају велики потенцијал за злоупотребу.“ Занимљиво је да су кокаин и метамфетамин класификовани као лекови са списка ИИ, стављајући их на један ниво.нижео ДЕА систему за класификацију „прихватљиве медицинске употребе и потенцијалне злоупотребе или зависности од дроге“.

ФДА такође није одобрила марихуану, делом зато што јој је класификација према Прилогу 1 отежала спровођење одговарајућих испитивања како би се утврдила сигурност и ефикасност. Током последње четири деценије, било је поновљених предлога за промену Класификација по списку 1 за марихуану. И премда је ДЕА до сада одбијала да промени класификацију марихуане, агенција је нека од њих смањилаОдобрила ФДАЦБД производи (са садржајем ТХЦ-а испод 0,1%) са Прилога 1 до Прилога 5 у 2018. години.

ДЕА се такође сложила 2016. године да повећа број објеката одобрених од ДЕА који узгајају марихуану у истраживачке сврхе. Још увек постоји само један такав објекат (на Универзитету у Миссиссиппију), али је ДЕА 2019. приметио да они „напредују у програму за регистрацију додатних узгајивача марихуане за федерално овлашћена истраживања и сарађиваће са другим релевантним савезним агенцијама како би убрзали неопходне наредне кораке “.

За сада, међутим, због класификације марихуане као лека са листе И (са „тренутно није прихваћеном медицинском употребом“), њене незаконитости према савезним законима и недостатка одобрења ФДА, планови здравственог осигурања не покривају медицинску марихуану, без обзира да ли државни закон то сматра легалним и без обзира да ли лекар то сматра медицински неопходним. Али одређена ФДА је одобриласинтетичкиТХЦ се може укључити у покривену листу лекова здравственог осигурања.

Претходно одобрење, препоруке и мрежна правила: Проверите са здравственим планом

Важно је запамтити да оно што ви или ваш лекар дефинишете као медицински неопходно, можда неће бити у складу са правилима покривања вашег здравственог плана. Пре него што започнете било који поступак, посебно онај који је потенцијално скуп, прегледајте приручник о предностима како бисте се уверили да је покривен. Ако нисте сигурни, позовите представника службе за кориснике вашег здравственог плана.

Такође је важно разумети сва правила која ваш здравствени план може имати у вези са преауторизацијом. Ваш план може захтевати од вас и вашег лекара да добијете одобрење из здравственог плана пре него што се изврши поступак који није хитан - чак и ако се сматра медицински неопходним и покривен је планом - иначе план може одбити захтев.

А у зависности од правила вашег здравственог плана, можда ћете морати да потражите упутницу од лекара примарне здравствене заштите и / или да се лечите од лекара у мрежи здравствене заштите. Ако се не придржавате правила која ваш план има, они могу одбити захтев чак и ако је лечење медицински неопходно.

Схватите своје право на жалбу

Здравствени планови имају жалбене поступке (који су ојачани према Закону о приступачној заштити) који омогућавају пацијентима и њиховим лекарима да се жале када се захтев за одобрење одбије или одбије захтев. Иако не постоји гаранција да ће жалба бити успешна, АЦА вам гарантује право на екстерни преглед ако ваша жалба не буде успешна путем поступка интерне ревизије вашег здравственог осигурања, под претпоставком да немате медицински план који је добио дјед.