У основи, претходно стање је здравствено стање које имате пре него што се пријавите за здравствено осигурање. Претходно постојећи услови били су препрека за постизање покрића на појединачном тржишту здравственог осигурања у већини држава, али Закон о приступачној нези (АЦА) то је променио.
ПхотоАлто / Фредериц Цироу / Гетти ИмагесЗашто постојећи условиНекад билоВелика ствар
Пре АЦА, осигуравачи у већини држава користили су здравствено осигурање да би утврдили премију и подобност подносиоца захтева. Осигуравачи би могли једноставно да одбију да вам продају појединачну полису полисе здравственог осигурања ако сте имали претходно стање. У другим случајевима, осигуравач би наметнуо изузеће из постојећег стања, што је значило да је у полиси наведено да било која потраживања у вези са ваше претходно стање не би било покривено.
У неким случајевима, осигуравач би се могао сложити да покрије ваше претходно стање, али зарачунао би вам много веће премије за то покриће него што би вам се наплатило исто покриће без претходно постојећег стања. Овај приступ је с временом стекао наклоност осигуравача, једноставно зато што је то административно било лакше од искључивања постојећих услова.
Имати већ постојеће стање попут високог крвног притиска, искључено из здравственог осигурања, била је већа ствар него само платити сопствене таблете за висок крвни притисак. Изузимање постојећих услова могло би изузети више од пуког појединачног постојећег стања. То би могло искључити све остале услове који су се развили као резултат вашег ранијег стања.
На пример, ако је ваше претходно постојеће стање било повишен крвни притисак и ако сте имали висок мождани удар као резултат високог крвног притиска, здравствено осигурање може одбити да плати ваш третман за мождани удар. Рекло би да, с обзиром да је ваш мождани удар био директан резултат вашег искљученог високог крвног притиска, мождани удар је такође искључен из покривености.
Искључења из постојећих услова отежавала су људима који имају чак и једноставне већ постојеће услове да добију здравствено осигурање за разумне премије. Често уопште нису могли да добију покриће. Ако су успели да добију покриће, било је то врло скупо и / или су искључили њихове постојеће услове.
1996. године, ХИПАА, Закон о преносивости и одговорности здравственог осигурања, ставио је ограничења када здравствена осигурања смеју искључити већ постојеће услове и колико дуго би могао постојати постојећи период искључења. Међутим, заштита од ХИПАА углавном се односила на људе који траже покривеност плановима које спонзорише послодавац.
На појединачном тржишту (покриће које купујете за себе, уместо да се запослите), постојећи услови и даље су били главни проблем за подносиоце захтева у већини држава пре 2014. Било је тешко, скупо или немогуће добити здравствено осигурање које би покривају значајно претходно постојеће стање и све друге потенцијално повезане услове.
Закон о приступачној нези и постојећи услови
2014. године започела је заштита потрошача према Закону о приступачној нези. Сада, захваљујући Закону о приступачној нези, здравствене осигуравајуће компаније у Сједињеним Државама не могу узети у обзир вашу здравствену историју када се пријављујете за главну медицинску, свеобухватну полису здравственог осигурања. Не могу искључити претходно стање из покривености, нити вам могу наплатити више јер имате претходно стање.
Ово је људима који су већ постојали знатно олакшало куповину индивидуалног здравственог осигурања, промену посла, пензионисање пре него што су стекли право на Медицаре или самостално штрајковање као предузетник. Људи више не морају да се брину да су само једна дијагноза и да се не могу осигурати.
Здравствено осигурање продато на берзама здравственог осигурања створеним Законом о приступачној заштити је загарантовано питање, што значи да здравствено осигурање не може одбити да вам прода покриће здравственог осигурања све док се пријављујете за то покриће током годишњег отвореног периода уписа или посебан уписни рок покренут квалификационим догађајем. Исто важи и за појединачно главно медицинско покриће које се продаје ван берзе, а које такође мора бити у складу са АЦА (и које следи исти отворени распоред уписа и посебна правила за упис).
Када је отворен упис на берзе здравственог осигурања?
Планови који нису у складу са АЦА не морају да покривају постојеће услове
Планови здравственог осигурања који нису регулисани АЦА-ом не морају да покривају већ постојеће услове. Они могу да наставе да одбијају подносиоце захтева на основу историје болести, да искључе постојеће услове или да наплаћују веће стопе на основу историје болести подносилаца захтева.
Ови планови укључују краткотрајно здравствено осигурање, додатке за незгоде, покриће са фиксном одштетом, политике критичних болести и друге сличне врсте осигурања.
Трампова администрација је проширила приступ краткорочним плановима, али ове политике и даље углавном остају реална опција за здраве кандидате без икаквих значајних претходно постојећих услова.
Трампова администрација је такође финализирала прописе о проширењу приступа здравственим плановима удружења (АХП), иако је судија блокирао примену у 2019. години и на случај се изјављује жалба. Ако Трампова администрација превлада у жалби и АХП смеју да почну да продају искључиво власницима и малим предузећима према новим правилима, ови планови ће се вероватно допасти здравим уписаним (јер ће покривеност обично бити оскуднија од планова понуђених на појединачним тржиштима и тржиштима малих група). Али АХП ће морати да покривају већ постојеће услове у оној мери у којој план покрива те услове. Они неће моћи да одбију кандидате због историје болести или да им наплаћују више на основу постојећих услова.
Такође је вредно напоменути да ако сте уписани у Медицаре и пријавите се за Медигап план након што се заврши ваш почетни рок за пријаву на Медицаре, осигуравачи у већини држава могу узети у обзир ваше постојеће услове приликом одлучивања да ли прихватити пријаву и по којој тарифи. да наплати (постоје ограничени изузеци од посебног периода уписа, али Медигап нема годишњи временски оквир за пријаву као други приватни планови Медицаре).
Чак и ако се пријавите за свој Медигап план током вашег почетног периода за упис - када ваше премије и подобност за покриће не могу бити засновани на вашој медицинској историји - осигуравајуће друштво Медигап и даље може искључити ваше постојеће услове до шест месеци ако није имао кредитно покриће пре уписа у Медигап план (имајте на уму да неке државе ограничавају или забрањују ово претходно постојеће стање чекања, а неке осигуравајуће компаније одлучују да га не наметну).
Поред тога, не постоји савезни захтев да се Медигап плановима гарантује издавање за особе млађе од 65 година и које испуњавају услове за Медицаре због инвалидитета. Неке државе захтевају од осигуравајућих друштава Медигап да тим покривеним лицима понуде покриће са гарантованим издањима, али премије су често знатно веће од премија које се односе на људе старије од 65 година.
Ако се АЦА укине или укине, да ли ће постојећи услови поново постати проблем?
Током 2017. републиканци у Конгресу радили су на укидању АЦА. Они су на крају били неуспешни (само је појединачна мандатна казна укинута, ступила на снагу 2019. године, под условима из Закона о порезима и смањењу радних места).
Али амерички Закон о здравственој заштити (АХЦА) је 2017. донео Представнички дом, иако није успео у Сенату. Почетна верзија АХЦА задржала би већ постојеће заштите, али је МацАртхур амандман изменио закон како би се државама омогућило да се одрекну неке заштите потрошача АЦА. Нарочито, државе би могле да дозволе осигураватељима да наплаћују веће премије у појединачно тржиште када је подносилац захтева имао претходно стање и није одржавао континуирану покривеност током 12 месеци пре уписа у нови план.
МацАртхуров амандман у АХЦА такође би омогућио државама да промене дефиницију основних здравствених благодати, тако да би могли да се продају ским планови. То би индиректно утицало на људе са већ постојећим условима, јер су планови који укључују покривање њихових услова могли постати недоступни или претерано скупи.
Верзије закона у Сенату које су уведене 2017. године заузимале су различите приступе питању већ постојећих услова.Генерално, иако је поента разговора углавном била да ће људи са већ постојећим условима бити заштићени, стварност је била да можда нису. Заједничка тема била је идеја да се државама пружи већа флексибилност да промене дефиницију основних здравствених добробити или да се блокира одобравање финансирања АЦА државама и омогући им да развију сопствена решења.
Републикански законодавци су накратко размотрили могућност још једног покушаја укидања АЦА у 2018. години, али нису кренули даље са тим, а Дом је прешао на демократску већину након избора 2018. године, узимајући за сада могућност опозива АЦА са стола. [Од 2020. године, неке демократе залажу се за проширење покривености са једним платишама; технички би се ово могло сматрати укидањем АЦА, али то не би ресетовало правила на стандарде пре-АЦА у смислу већ постојећих услова.]
Али председник Трамп и водећи републикански посланици и даље изражавају жељу за укидањем АЦА, и у више наврата су наговестили да још увек раде на детаљима плана замене. Законски приступ укидању АЦА догодио би се само ако би републиканци поврати контролу над домом и задржи контролу над Сенатом и Белом кућом. Али такође постоји забринутост да би парница Калифорнија против Тексаса (раније позната као Тексас против Азара) могла резултирати укидањем АЦА, што би окончало заштиту закона за људе са већ постојећим условима. Већина правних стручњака се слаже да је аргумент натегнуто, али Трампова администрација је одлучила да не брани АЦА од овог правног напада, препуштајући одбрану генералним адвокатима из држава које предводе Демократска странка. Случај ће вршити Врховни суд током мандата започиње на јесен 2020. године, пресудом која се очекује 2021. године.
Усред критика о потенцијалном уклањању постојећих заштитних стања, сенатор Цори Гарднер (Р, Цолорадо) увео је Закон о заштити постојећих услова из 2020. Закон је прилично кратак и једноставан: У њему се наводи да појединачни и групни здравствени осигуравачи не би смело да намеће искључења из постојећих стања, да користи здравствено осигурање за одређивање премија или „на други начин искључује бенефиције, поставља ограничења или повећава трошкове на основу било ког постојећег стања или здравственог стања“.
Иако ово звучи као јасна заштита од постојећих стања, важно је схватити да то не би било посебно корисно само по себи, под претпоставком да се АЦА поништи (и да буде јасно, такво законодавство било би потребно само ако АЦА требало укинути, јер АЦА већ укључује све оне постојеће заштите од стања). Да би се заиста заштитили људи са већ постојећим стањима, морају се захтевати здравствени планови који покривају основне здравствене бенефиције, морају се ставити на располагање субвенције како би се покриће учинило приступачним, премије се не могу разликовати у зависности од историје болести, већ постојећи услови морају бити у потпуности покривени као и свако друго здравствено стање, а покривеност мора бити гарантована. Гарднеров рачун не односи се на основне здравствене бенефиције или субвенције како би покриће било приступачно. Као резултат, то заиста не би заштитило људе са већ постојећим условима ако би се АЦА укинуо.
Уклањање већ постојећих заштитних услова је анатема за већину људи, јер та заштита има тенденцију да буде једна од најпопуларнијих одредби АЦА. Али то је такође фактор који је узроковао раст премија на појединачном тржишту, а неки Американци би желели да виде мање робусну заштиту за људе са већ постојећим условима, у трговини за ниже укупне премије.
За сада, међутим, сва заштита потрошача АЦА остаје у потпуности на снази све док потрошачи купују на тржишту усклађеном са АЦА (на берзи или ван берзе). Отворени упис започиње 1. новембра сваке године у већини држава и завршава се 15. децембра исте године, а покривеност ступа на снагу 1. јануара. Ово је ваша прилика да купите појединачно покриће тржишта, а ваша медицинска историја неће бити фактор у вашем испуњавању услова или своју премију.
Ако ваш послодавац нуди здравствено осигурање, имаће годишњи отворени период уписа када се можете пријавити или променити покривеност. Према правилима ХИПАА, запослени не могу бити одбијени ради покривања због њихове историје болести. А према АЦА правилима, постојећи периоди чекања не могу се применити на покривеност запосленика, чак и ако нису имали покриће пре уписа у план послодавца (имајте на уму да нови запослени и даље могу имати период чекања до три месеца пре него што испуне услове за покриће, али након што се упишу у здравствени план то не може искључити њихове постојеће услове).
Посебни рокови за упис такође су прилика за стицање покрића за постојеће услове, према индивидуалним плановима тржишта или плановима које спонзорише послодавац. Већина квалификационих догађаја који покрећу посебан период уписа исти су за обе врсте покривености, али постоје неке разлике.
.jpg)
