Дефиниција одобрења у здравственом осигурању

До одобрења се дешава када се ваше здравствено осигурање сложи да је медицинска услуга коју ћете имати медицински неопходна и покривена условима ваше полисе.

Али претходно одобрење, које се може назвати и претходним одобрењем, преауторизацијом или пресертификацијом, не значи да ваш осигуравач гарантује да ће платити услугу - захтев мора да се поднесе након пружања услуге и захтева нису загарантовани за плаћање.

Ако ваш осигуравач захтева претходно одобрење за одређене услуге, а ви имате једну од тих услуга без претходног одобрења, ваш осигуравач може одбити захтев због недостатка претходног одобрења - чак и ако би иначе покрио трошкове.

То значи да ви или ваш лекар морате контактирати свог осигуравача да бисте добили одобрењепре на примање неге. Правила претходног одобрења разликују се од једног здравственог осигуравача до другог, али генерално, што је услуга скупља, то је већа вероватноћа да ће осигуравач захтевати претходно одобрење. Дакле, за ствари попут операције или посета болници је вероватније да ће им требати одобрење него за обичну посету канцеларији. Али ако сумњате, најбоље је да контактирате осигуравајуће друштво пре него што добијете било коју врсту здравствене заштите.

Ако вам негу пружа мрежни лекар или установа, они ће обично моћи да доврше поступак одобрења у ваше име. Али ако идете ван мреже вашег плана (и под претпоставком да ваш план покрива неке од трошкова неге ван мреже), можда ћете морати сами да организујете поступак одобрења. У било којој ситуацији, најбоље је прије него што се угледате провјерити са својим планом осигурања, како бисте били сигурни да је све у вези с вашим одобрењем завршено према потреби, јер бисте ви на крају остали заглављени код рачуна ако је захтев одбијен на основу претходног одобрења које није добијено.

Познат и као: Прецертификација или претходно одобрење.

Постоји неколико разлога због којих би добављач здравственог осигурања захтевао претходно одобрење. Желе да осигурају да:

1. Услуга или лек који захтевате заиста су медицински неопходни (на пример, лекови који се обично користе за лечење козметичких услова могу имати тенденцију да имају веће стопе захтева за претходним одобрењем, а осигуравач треба да буде сигуран да се лек користи прописани за лечење медицинског, а не козметичког стања).

2. Услуга или лек следи најновије препоруке за медицински проблем са којим се суочавате и неће имати негативну интеракцију са другим лечењем или лековима које примате.

3. Поступак или лек су најекономичнија опција лечења за ваше стање. На пример, лек Ц (јефтин) и лек Е (скуп) лече ваше стање. Ако вам лекар препише лек Е, ваш здравствени план можда жели да зна зашто лек Ц неће деловати једнако добро. Ако ви и ваш лекар покажете да је лек Е боља опција, било генерално, било због ваших специфичних околности, може бити унапред одобрен. Ако не постоји медицински разлог зашто је лек Е изабран за јефтинији лек Ц, ваш здравствени план може одбити одобрење за лек Е или може захтевати да прво испробате лек Ц и проверите да ли делује. Ако се то не догоди, размислили би о одобравању лека Е. Овај приступ испробавању јефтинијег лека познат је као степенаста терапија.

4. Услуга се не дуплира. Ово је забрињавајуће када је у вашу негу укључено више специјалиста. На пример, лекар за плућа може наручити ЦТ грудног коша, не знајући да сте пре две недеље имали ЦТ грудног коша који је наручио лекар за рак. У овом случају, осигуравач неће одобрити друго скенирање док се не увери да је ваш плућни лекар видео снимак који сте имали пре две недеље и сматра да је потребно додатно скенирање.

5. Стална или периодична услуга вам заправо помаже. На пример, ако већ три месеца имате физикалну терапију и тражите одобрење још три месеца, да ли физичка терапија заправо помаже? Ако напредујете споро, мерљиво, додатна три месеца могу бити унапред одобрена. Ако уопште не напредујете или вам се ПТ заиста погоршава, ваш здравствени план можда неће одобрити никакве даље ПТ сесије док не разговара са вашим лекаром како би боље разумео зашто он или она мисли да ће још три месеца ПТ ће вам помоћи.

Претходно одобрење и заштита потрошача

Претходно одобрење је важан део контроле трошкова и користи га већина здравствених осигуравача, укључујући јавне програме попут Медицаид-а и Медицаре-а. Али постоје прописи који осигуравају да се здравствени планови благовремено обраћају захтевима за одобрење. Према савезним правилима (која се примењују на све планове који нису прадеде), здравствени планови морају донети одлуке о одобрењу у року од 15 дана за нехитну негу и у року од 72 сата за поступке или услуге који се сматрају хитним.

А многе државе имају још јачу заштиту потрошача у погледу правила пре одобрења за здравствене планове. Као пример, Кентуцки је донео закон 2019. године који захтева да осигуравачи одговоре на захтеве за одобрење у року од 24 сата за хитне медицинске потребе, а у року од пет дана за нехитне ситуације.

Али Америчко лекарско удружење већ дуго примећује да су захтеви за претходно одобрење „тешки и препреке за пружање неопходне неге пацијента“. 2018. АМА се удружио са неколико других организација, укључујући америчке планове здравственог осигурања (АХИП), да би објавио консензусну изјаву у вези са реформама система претходних одобрења. Али анкета лекара спроведена крајем 2018. године открила је да већина одредби консензусне изјаве у том тренутку још увек није широко примењена.

А према другој новијој изјави АМА, ово је и даље било од средине 2020. године. Изјава АМА затражила је од Конгреса да предузме мере ради побољшања транспарентности и стандардизације претходних одобрења, али законодавство које је АМА поменуо, Х.Р.3107, није изашло из одбора на законодавном заседању 2020. године.

Побољшање поступка претходног одобрења и даље остаје проблем на којем АМА и његови лекари раде на решавању. Постоји забринутост да су захтеви за одобрење преоптерећени за пацијенте и лекаре, да узрокују поремећаје у нези пацијента и да нису увек јасни (већина лекара је изјавила да је било „тешко утврдити“ да ли је за одређени третман потребно претходно одобрење ).

Али с друге стране, здравствене осигуравајуће компаније морају имати механизме да контролишу потрошњу, а потпуно уклањање захтева за одобрење могло би потенцијално резултирати бекством, посебно за услуге попут снимања и специјалних лекова. Заинтересоване стране раде на проналажењу чврстог средњег оквира који ставља бригу о пацијентима на прво место, али за сада је претходно одобрење део америчког система здравственог осигурања.