Већина кардиолога и стручњака за липиде одавно је потписала „хипотезу о холестеролу“. Једноставно изречена хипотеза о холестеролу гласи да је повишени ниво ЛДЛ холестерола у крви директан узрок атеросклерозе. Стога је предузимање мера за смањење нивоа ЛДЛ холестерола важан корак у смањењу ризика од развоја атеросклеротске кардиоваскуларне болести.
Стоцктрек Имагес / Гетти ИмагесДеценијама су нас стручњаци подстицали да променимо исхрану на начине дизајниране да смање ниво холестерола, а фармацеутске компаније су потрошиле више милијарди долара у развој лекова за снижавање холестерола. Хипотеза о холестеролу усталила се не само међу лекарима и медицинско-индустријским комплексом већ и међу широким становништвом.
Стога нас може изненадити чињеница да се многи стручњаци за липиде и кардиолози сада питају да ли је хипотеза о холестеролу ипак тачна. Иако се дебата међу професионалцима око хипотезе о холестеролу углавном одвијала иза кулиса, а не у јавној сфери, то не умањује снагу и страст аргумената. Дакле, упркос јавним изјавама неких истакнутих стручњака, хипотеза о холестеролу очигледно није „устаљена наука“.
Хипотеза о холестеролу
Хипотеза о холестеролу заснива се на два важна запажања. Прво, патолози су давно показали да су наслаге холестерола главна компонента атеросклеротских плакова. Друго, епидемиолошке студије - посебно Фрамингхам Хеарт Студи - показале су да људи са високим нивоом холестерола у крви имају знатно већи ризик од накнадних кардиоваскуларних болести.
Затим, деведесетих година, рандомизирана клиничка испитивања показала су да су одабране групе људи са повишеним нивоом холестерола постигле побољшане клиничке исходе када су им нивои ЛДЛ холестерола смањени лековима статина. За многе стручњаке су ова испитивања једном заувек доказала хипотезу о холестеролу.
Нова питања о хипотези о холестеролу
Међутим, током ових година хипотеза о холестеролу је доведена у питање. Иако неколико рандомизираних клиничких испитивања са статинским лековима и даље снажно подржавају хипотезу о холестеролу, бројна друга испитивања за снижавање холестерола, која користе лекове који нису статини за смањење нивоа холестерола, нису показала клиничку корист.
Проблем је у томе што, ако је хипотеза о холестеролу заиста била тачна, онда не би требало бити важно који се лек користи за смањење холестерола; било која метода снижавања холестерола треба да побољша клиничке исходе.
Али то није оно што је виђено. Студије у којима су нивои ЛДЛ холестерола значајно и значајно снижени помоћу ниацина, езетимиба, секвестраната жучне киселине, фибрата, ЦЕТП инхибитора, хормонске замене код жена у постменопаузи и дијете са смањеном масноћомне били у стању да покажу побољшане кардиоваскуларне исходе. Заиста, у неким од ових испитивања примећен је знатно лошији кардиоваскуларни исход током лечења, упркос побољшаним нивоима холестерола.
Као општи синопсис досада спроведених испитивања смањења холестерола у телу, поштено је рећи да смањење нивоа холестерола статинима побољшава кардиоваскуларне исходе, али њихово смањење другим интервенцијама не. Овај резултат снажно сугерише да су благодати смањења холестерола уочене код терапије статинима специфичне за саме статине и не могу се у потпуности објаснити једноставним снижавањем ЛДЛ холестерола. Из тог разлога је хипотеза о холестеролу, барем у класичном облику, сада у озбиљној сумњи.
Растуће сумње у вези са хипотезом о холестеролу постале су веома јавне 2013. године, објављивањем нових смерница о лечењу холестерола. У великом раскиду са претходним смерницама за холестерол, верзија из 2013. године напустила је препоруку за смањење ЛДЛ холестерола на одређене циљне нивое. Уместо тога, смернице су се једноставно фокусирале на одлуку о томе које људе треба лечити статинима. У ствари, за већину пацијената ове смернице генерално препоручују употребу не-статинских лекова за смањење холестерола. Барем прећутно, ове смернице су напустиле класичну хипотезу о холестеролу и тако створиле огромне контроверзе у заједници кардиолога.
Случај за потпуно напуштање хипотезе о холестеролу
Случај проглашења хипотезе о холестеролу мртвом иде овако: Ако је високи ЛДЛ холестерол заиста био директан узрок атеросклерозе, онда би снижавање нивоа ЛДЛ холестерола било којом методом требало да побољша кардиоваскуларне исходе.Али, након низа клиничких испитивања за снижавање холестерола која користе мноштво различитих средстава за смањење холестерола, овај очекивани резултат није оно што је виђено. Дакле, хипотеза о холестеролу мора бити погрешна.
Статини представљају посебан случај када је у питању терапија за снижавање холестерола. Статини имају много ефеката на кардиоваскуларни систем, поред смањења нивоа холестерола, а ови други ефекти (који заједно представљају стабилизацију атеросклеротских плакова) могли би да објасне много, ако не и већину њихових стварних клиничких користи. Чини се да лекови који снижавају холестерол без ових других карактеристика које стабилизују плак не доносе ову врсту користи. Због тога је разумно претпоставити да статини заправо не побољшавају кардиоваскуларни ризик смањењем нивоа холестерола, већ би то можда чинили помоћу ових других не-холестеролских ефеката.
Многи лекари и приличан број стручњака за холестерол изгледа да су спремни да прихвате овакав начин размишљања и да у потпуности напусте хипотезу о холестеролу.
Случај пуке ревизије хипотезе о холестеролу
Други стручњаци - вероватно већина - и даље се снажно не слажу са идејом да ниво холестерола није толико важан. Они се овог става држе због једноставне чињенице да, без обзира на то како га пресечете, када је реч о атеросклеротичним кардиоваскуларним болестима, холестерол је важан.
Атеросклеротични плакови су једноставно оптерећени холестеролом. Такође имамо снажне доказе да се холестерол који заврши у плаковима тамо испоручује ЛДЛ честицама. Даље, постоје барем неки докази да, када ЛДЛ холестерол у крви смањите на врло низак ниво, можете чак почети да преокрећете атеросклеротски процес - и учинити да се плакови смањују. С обзиром на ову линију доказа, чини се преурањеним тврдити да ниво холестерола није важан.
Иако оригиналну хипотезу о холестеролу прилично очигледно треба ревидирати, то је природа хипотеза. Хипотеза није ништа друго него радни модел. Како сазнајете више, мењате модел. Овим резоновањем време је да се хипотеза о холестеролу ревидира, а не напушта.
Ревидирано у Шта?
Изгледа сигурно да је холестерол важан у стварању атеросклеротских плакова. Такође се чини јасно да, иако повећани ЛДЛ холестерол у крви снажно корелира са ризиком од атеросклерозе, у причи се говори више него само о нивоу крви.
Зашто неки људи са високим нивоом ЛДЛ холестерола никада не развију значајну атеросклерозу? Зашто неки људи са „нормалним“ нивоом ЛДЛ холестерола имају широко распрострањене атеросклеротске плаке пуњене холестеролом? Зашто снижавање нивоа ЛДЛ холестерола једним леком побољшава исходе, док снижавање нивоа ЛДЛ другим леком не?
Сада је сасвим очигледно да једноставно нису важни само нивои холестерола у крви - то је такође врста и понашање липопротеинских честица које носе холестерол. Конкретно, то је како и када различите честице липопротеина ступају у интеракцију са ендотелом крвних судова да би подстакле (или успориле) стварање плака. На пример, сада знамо да честице ЛДЛ холестерола долазе у различитим „укусима“. Неке су мале, густе честице, а неке су велике, „пахуљасте“ честице, при чему је прва много већа вероватноћа да производи атеросклерозу него друга. Даље, ЛДЛ честице које постану оксидиране релативно су токсичне за кардиоваскуларно здравље и много је вероватније да погоршавају атеросклерозу. Чини се да на састав и „понашање“ наших ЛДЛ честица утичу нивои активности, врста исхране коју једемо, ниво хормона, лекови који су нам прописани и вероватно други фактори који још увек нису дефинисани.
Научници брзо сазнају много више о разним честицама липопротеина и о томе шта их тера да се понашају на различите начине иу различитим околностима.
У једном тренутку, вероватно ћемо имати нову, ревидирану хипотезу о холестеролу која узима у обзир наше ново учење о понашању ЛДЛ, ХДЛ и других липопротеина - понашању које одређује када и колико холестерола који носе уграђен је у плакове . А таква ревидирана хипотеза (да би била корисна) предложиће нове начине промене понашања ових липопротеина ради смањења кардиоваскуларних болести.
Шта је са инхибиторима ПЦСК9?
Неки стручњаци тврде да су клинички исходи о којима се сада извештава са инхибиторима ПЦСК9 спасили хипотезу о холестеролу, а посебно да у светлу ових резултата није потребна никаква ревизија хипотезе о холестеролу.
Ова испитивања су заиста показала да када се ПЦСК9 инхибитор дода максималној терапији статинима, типично се достижу ултра ниски нивои ЛДЛ холестерола и са овим ниским нивоима холестерола примећује се значајно побољшање клиничких исхода.
Али овај резултат не значи да је тиме поново успостављена класична хипотеза о холестеролу. Појединци који су проучавани у овим испитивањима, уосталом, још увек су добијали велике дозе статина, па су стога добијали све „додатне“ благодати стабилизације плака које лекови статини пружају. Дакле, њихов клинички одговор није био последица „чистог“ снижавања холестерола. Даље, повољни резултати добијени са ПЦСК9 лековима + статинима не негирају чињеницу да смањење холестерола другим лековима и другим методама генерално није показало корист.
Упркос резултатима који се сада виде са инхибиторима ПЦСК9, хипотеза о холестеролу не објашњава довољно оно што је примећено у клиничким испитивањима.
Суштина
Оно што се чини јасним је да је класична хипотеза о холестеролу - што су нижи нивои холестерола то је нижи ризик - превише поједностављена да би објаснила или опсег резултата које смо видели у испитивањима за смањење холестерола или оптималне методе за смањење нивоа повезаног са холестеролом кардиоваскуларни ризик.
У међувремену, стручњаци су остављени на неудобном месту где је хипотеза коју су нам деценијама засметали очигледно застарела - али још увек нису спремни са заменом.
Имајући то на уму, важно је да запамтите да промене животног стила и лекови прописани за лечење коронарне болести, укључујући лекове за снижавање липида, имају доказане користи. Никада не прекидајте курс лечења без претходног разговора са лекаром.
