Већина осигуравајућих друштава не плаћа естетску хирургију и Медицаре није изузетак. Наравно, постаје компликованије када се поступак који се сматра козметичким изводи из медицинских разлога. Где Медицаре повлачи црту?
ИМАНЕ / Цорбис / Гетти ИмагесМедицаре покриће за операције
Медицаре класификује хируршке поступке као стационарне или амбулантне. Центри за услуге Медицаре & Медицаид (ЦМС) сваке године објављују листу само стационарних (ИПО) поступака, који су сложенији у хируршкој операцији, под ризиком од компликација и захтевају помно праћење након операције. Обухваћени су делом Медицаре А.
Било који поступак који није на ИПО листи је амбулантни поступак и наплаћује се Медицаре Део Б. Амбулантни поступак се може размотрити за стационарни болнички боравак ако пацијент има основна здравствена стања која повећавају ризик од компликација, ако има хируршке компликације, или има постоперативне проблеме.
Без обзира на поступак, Медицаре га неће покрити ако се не сматра медицински неопходним. Ту наступају козметички поступци. Вероватно ћете платити из џепа за поступак изведен из естетских разлога. Међутим, Медицаре може покрити пластичну хирургију у следећим ситуацијама:
- Да се реконструише дојка након мастектомије од рака
- Побољшање функције неисправног дела тела (нпр. Операција расцепа усне или непца)
- Да се поправи оштећење након трауме или случајне повреде (нпр. Операција ушне шкољке након сузе)
Промене у пет врста операција
ЦМС је изразио забринутост да Медицаре све више плаћа козметичке поступке, више него што би се очекивало на основу све већег броја корисника Медицаре-а (очекује се да ће 10.000 људи сваког дана до 2030. године добити право на Медицаре) или напретка у медицинским третманима .
Претпоставља се да лекари могу захтевати поступке који су медицински неопходни кад то можда и нису. Да би смањили трошкове Медицаре-а и сачували Медицаре Труст Фунд, они су посебно циљали пет категорија амбулантних поступака.
Блефаропластика
Шта је то: Ова операција уклања опуштену кожу, мишиће и / или вишак масноће са горњег и / или доњег капка.
Колико често Медицаре то плаћа: Захтеви Медицаре-а за операцију горњег капка порасли су на 49% од 2011. до 2012. године.
Медицински неопходни разлози за поступак: Иако се блефаропластика често користи за побољшање изгледа очију, може се користити и за лечење болних грчева око ока (блефароспазам), за лечење парализе нерва и за побољшање вида када горњи капак омета око, за лечење компликација из другог здравственог стања (нпр. болести штитне жлезде) или за припрему за постављање протетског ока.
Ињекције ботулинум токсина у лице и врат
Шта је то: Ињекција ботулинум токсина, деривата неуротоксина из бактеријаЦлостридиум ботулинум, користи се за привремено опуштање и / или парализовање мишића.
Колико често Медицаре то плаћа: Медицаре захтеви за ињекције ботулина у лице повећали су се за 19,3% од 2007. до 2017. године.
Медицински неопходни разлози за поступак: Иако се ињекције ботулина често користе за смањење појаве финих линија и бора, може се користити и за лечење грчева мишића на врату (цервикална дистонија) или за смањење учесталости хроничних мигрена код других третмана није успео.
Панницулецтоми
Шта је то: Ова операција уклања трбушни панус - вишак коже и масноће која виси са доњег дела стомака.
Колико често Медицаре то плаћа: Потраживања Медицаре-а за панницулектомију порасла су за 9,2% од 2007. до 2017. године.
Медицински неопходни разлози за поступак: Иако панницулектомија побољшава изглед и контуру стомака, уклањање ткива ће можда бити потребно за решавање поновљених кожних инфекција (целулитис) и улцерација на панусу које нису ефикасно лечене другим терапијама.
Ринопластика
Шта је то: Ринопластика је реконструктивни поступак који мења облик и контуру носа.
Колико често Медицаре то плаћа: Медицаре захтеви за проширење носних пролаза повећали су се на 34,8% од 2016. до 2017. године.
Медицински неопходни разлози за поступак: Иако се ринопластика, позната и као операција носа, често користи за побољшање изгледа носа, може се користити и за исправљање урођене мане или трауматичне повреде која узрокује функционално оштећење или за лечење хронична назална опструкција која се не може ефикасно лечити мање инвазивним поступком (нпр. септопластика).
Аблација вена
Шта је то: Овај поступак користи циљане хемијске, ласерске или радиофреквентне третмане за затварање увећаних вена и преусмеравање крви у оближње здраве вене.
Колико често Медицаре то плаћа: Потраживања Медицаре-а за аблацију вена порасла су за 11,1% од 2007. до 2017. године.
Медицински неопходни разлози за поступак: Иако се аблација вена често користи за побољшање изгледа варикозних и паукових вена, она се такође може користити за лечење вена које узрокују улцерације на кожи, за смањење учесталости површинског тромбофлебитиса код некога са понављајућим симптомима и за сузбијање јаког бола и отока који трају упркос лековима.
Претходни поступак одобрења
ЦМС је успоставио протокол претходног одобрења за пет категорија горе наведених амбулантних поступака. Протокол је започео 1. јула 2020. године и захтева да болница добије одобрење пре спровођења поступка. То ће подразумевати пружање медицинске документације Медицаре-у на преглед.
На основу тих медицинских картона, административни уговарач Медицаре (МАЦ) утврдиће да ли је поступак медицински неопходан. МАЦ је приватни добављач који је додељен за обраду захтева за Медицаре у одређеном делу земље.
Позивајући се на утврђене стандарде неге и смернице специјалних организација, сваки МАЦ ће успоставити сопствену дефиницију онога што чини одређени поступак медицински неопходним. Захтеви за претходно одобрење обрадиће МАЦ-ови у року од 10 дана, мада се захтев може убрзати за ризичне ситуације.
Поступак који МАЦ сматра медицински неопходним даје потврду и треба да га покрива Медицаре. Ако се затражи претходно одобрење, али се не потврђује, Медицаре ће одбити плаћање поступка, али болница и сви пружаоци услуга могу се жалити за покриће након спроведеног поступка.
Ако се претходно одобрење не затражи унапред, Медицаре га неће платити и не испуњава услове за жалбу.
Важно је знати овај протокол претходног одобрења, јер вас то може коштати. Ако болница није добила потврду путем претходног одобрења за један од ових поступака, од вас ће се затражити да потпишете обавештење о унапред наведеном кориснику (АБН).
То би било признање да Медицаре можда неће покрити поступак и да се слажете да ћете платити из свог џепа све услуге. Пре него што га потпишете, знајте своја права. Питајте да ли је затражено претходно одобрење, да ли је потврђено и да ли испуњава услове за жалбу Медицаре-а.
Доношење одлуке о потенцијално скупом поступку без пуног обелодањивања очекиваних трошкова не само да је неправедно, већ је и неетично.
Реч од врло доброг
Медицаре не покрива операције из козметичких разлога. Међутим, ако поступак има медицинску индикацију, они га могу платити. Ако ћете имати блефаропластику, ињекцију ботулинум токсина у лице или врат, панницулектомију, ринопластику или аблацију вена, питајте свог лекара ако је претходно потребно одобрење пре него што започнете поступак. Ово ће вас обавестити да ли ће Медицаре то покрити и колико се може очекивати да платите из свог џепа.
