гумењак / Гетти Имагес
Ако се суочавате са захтевом за претходном ауторизацијом, познатим и као захтев за претходну ауторизацију, морате добити дозволу здравственог плана пре него што добијете здравствену услугу или лек који то захтева. Ако не добијете дозволу од здравственог плана, ваше здравствено осигурање неће платити услугу. Заглавићете да сами платите рачун.
Иако ће ваша лекарска ординација затражити претходни захтев за ауторизацију и сарађивати са вашим осигуравачем да бисте добили одобрење, такође је у вашем најбољем интересу да разумете како овај процес функционише и заложи се за вашу негу ако је потребно.
Ево неколико савета који ће вам помоћи да одобрите захтев за претходно одобрење.
Разговарајте са особом која доноси одлуке
Иако је ваше здравствено осигурање потребно за претходну ауторизацију, није неопходно да ваше здравствено осигурање доноси одлуку о томе да ли ће ваш захтев за претходно одобрење бити одобрен или одбијен. Иако неколико здравствених планова још увек врши претходна одобрења, многи од ових послова уговарају услуге у корист компанија за управљање.
Ваш здравствени план може се уговорити са компанијом за управљање погодностима радиолошког снимања за обраду захтева за претходно одобрење за ствари попут магнетне резонанце (МРИ) и скенирања рачунарске томографије (ЦТ).
Они могу уговорити компанију за управљање предностима здравственог осигурања у вези са понашањем ради обраде захтева за претходно одобрење за бенефиције за ментално и бихевиорално здравље. Ваш план може уговорити компанију за управљање погодностима апотеке за обраду захтева за претходно одобрење за одређене лекове на рецепт или посебне лекове.
Ако требате да разговарате са човеком у настојању да одобрите захтев за претходно одобрење, човек који ће вам највероватније помоћи је клинички прегледник у компанији за управљање погодностима. Та особа доноси одлуку да одобри ваш захтев за претходно одобрење, а не неко у вашој здравственој компанији.
Ако нисте сигурни која компанија за управљање погодностима обрађује ваш захтев за претходно одобрење, ваш здравствени план ће вас усмерити у правом смеру. Али, немојте рачунати да ће особље вашег здравственог плана моћи да донесе одлуку о одобравању или одбијању вашег захтев. Уштедите дах док не разговарате са особом која стварно доноси одлуку.
Прво прочитајте клиничке смернице
У неким случајевима можете видети клиничке смернице на којима рецензенти заснивају своје одлуке. Ово је некако као да видите одговоре на квиз пре него што положите квиз, само што то није варање.
Не знате да ли су смернице које вас занимају на мрежи или не? Затражите предауторизацију за ваш здравствени план или компанију за управљање погодностима са којом имате посла. Ако су смернице на мрежи, обично их радо делите.
Што више ви и ваш лекар знате о смерницама које се користе за одобравање или одбијање захтева за претходно одобрење, већа је вероватноћа да ћете поднети захтев који ће рецензент лако одобрити.
Много је вероватније да ћете брзо добити одобрење ако рецензенту дате тачно оне информације које су им потребне да би се уверили да испуњавате смернице за услугу коју тражите.
Када ваш лекар поднесе ваш захтев за претходно одобрење или се жали на одбијено претходно одобрење, они би требало да:
- Укључите клиничке информације које показују да сте рецензента испунили смернице за тест, услугу или лек који захтевате. Не претпостављајте да рецензент зна ишта о вашем здрављу осим онога што подносите.
- Ако нисте испунили смернице, пошаљите информације које објашњавају зашто.
Рецимо да смернице кажу да треба да испробате лек А пре него што вам буде одобрен лек Б. Нисте пробали лек А јер активно покушавате да затрудните, а лек А није безбедан за фетус у развоју. Јасно наведите то у захтеву за претходно одобрење.
Пошаљите темељне и тачне информације
Када подносите захтев за претходно одобрење, уверите се да су подаци које подносите потпуно тачни и да су темељни. Захтеви за претходно одобрење могу се одбити или одложити због наизглед свакодневних грешака.
Једноставна грешка може бити подношење захтева за пацијента по имену Јохн Апплесеед када је на здравственој картици члана здравственог плана наведено име члана као Јонатхан К. Апплесеед, Јр.
Рачунар је можда прва „особа“ која обрађује ваш захтев. Ако рачунар не може да пронађе члана здравственог плана који се подудара са подацима које сте послали, можда ћете потонути пре него што уопште започнете.
Слично томе, то може бити рачунар који упоређује ИЦД-10 кодове дијагнозе са поступком ЦПТ кодови које ваш лекар подноси у захтеву за претходно одобрење, тражећи парове које може аутоматски одобрити помоћу софтверског алгоритма.
Ако су ти кодови нетачни, захтев који је рачунар могао брзо одобрити, уместо тога, биће послат у дугачки ред да би га прегледао човек за анализу. Сачекаћете још неколико дана пре него што будете могли да добијете услуге менталног здравља, лек на рецепт или магнетну резонанцу.
Ако имате проблема са добијањем претходног одобрења или вам је одбијен захтев за претходно одобрење, замолите да видите тачно које информације су достављене уз захтев.
Понекад, када службеници у лекарској ординацији поднесу захтев за претходно одобрење, лекар још увек није завршио своје клиничке белешке о вашој посети.
Ако канцеларијско особље поднесе копије ваших последњих неколико белешки о посети канцеларији заједно са захтевом за претходно одобрење, достављене белешке можда неће садржати све релевантне детаље о медицинском проблему којем се обраћате у захтеву за претходно одобрење.
Са клиничким информацијама које се не подударају са вашим захтевом, вероватно вам неће бити одобрен ваш претходни захтев за одобрење.
Захтев одбијен? Покушајте поново
Ако је ваш захтев за претходно одобрење одбијен, имате право да знате зашто. Можете да затражите лекарску ординацију, али можда ћете добити детаљније информације тако што ћете прво питати компанију за управљање медицинским производима која је одбила захтев.
Ако не разумете жаргон који они користе, реците то и замолите их да на обичном енглеском објасне зашто захтев није одобрен. Разлог одбијања често је нешто што можете поправити.
На пример, можда оно што захтевате може бити одобрено тек након што прво покушате и не успете на јефтинијој терапији. Пробајте; ако не успе, поднесите нови захтев који доказује да сте покушали КСИЗ терапију и да то није помогло вашем стању.
Или ако постоји разлог због којег то не можете учинити (можда вам је третман који бисте требали прво испробати због неких других услова или околности), ви и ваш лекар можете доставити документацију која објашњава зашто не можете безбедно да се придржавате протокол осигуравача.
Иако имате право жалбе на одбијање захтева за претходно одобрење, можда је лакше поднети потпуно нови захтев за исту ствар. Ово је нарочито тачно ако успете да „решите“ проблем који је проузроковао одбијање вашег првог захтева.
Уверите се да се осигуравач придржава правила
Такође је важно осигурати да се осигураватељ придржава важећих савезних и државних прописа у вези са претходним одобрењем.
На пример, осигуравач не може захтевати претходно одобрење за утврђивање медицинске потребе за лечењем менталног здравља или злоупотребе супстанци ако нема сличан протокол за медицинско / хируршко лечење.
Већина планова не може захтевати претходно одобрење пре него што члан види ОБ-ГИН или пре него што се приме хитне службе. А многе државе намећу своје захтеве за државним (тј. Несамосталним) здравственим плановима у смислу колико дуго морају да изврше прегледе претходног одобрења и одговоре на жалбе.
Кабинет вашег лекара је вероватно упућен у примењива правила, али што више разумете како они функционишу, то боље можете да се залажете за своје здравствене потребе.
