Шта је самоосигурано здравствено осигурање?

Када послодавци желе да својим радницима понуде здравствено осигурање, они у основи имају две могућности: план самоосигурања - такође познат као план који се сам финансира - или план потпуно осигурања.

Шта је самоосигурано здравствено осигурање?

Самоосигурано здравствено осигурање значи да послодавац сопственим новцем покрива потраживања својих запослених. Већина самоосигураних послодаваца уговара са осигуравајућом компанијом или независним трећим администратором (ТПА) за администрацију плана, али стварни трошкови штета покривају се средствима послодавца.

Потпуно осигурано значи да послодавац откупљује здравствено осигурање од комерцијалног осигуравача, а осигуравајућа компанија тада преузима ризик повезан са здравственим тврдњама запослених.

Према анализи Каисер Фамили Фоундатион из 2019. године, 61% запослених у Сједињеним Америчким Државама са здравственим осигурањем које спонзоришу послодавци имају планове самоосигурања. Већина предузећа са 200 или више запослених су самоосигурана, са 80% покривених радника у овим предузећима уписани у самоосигуране здравствене планове. Међу предузећима са мање од 200 запослених, међутим, само 17% обухваћених радника има планове самоосигурања (ово је пораст са 13% у 2018. години).

То има смисла, јер су већа предузећа углавном она која имају финансијску способност да преузму ризик повезан са здравственим захтевима запослених. Али за послодавце који су у могућности да то ураде, самоосигурање може обезбедити финансијску уштеду, као и могућност прилагођавања здравственог плана који одговара потребама послодавца и запослених.

А осигуравачи и ТПА који уговарају са самоосигураним предузећима све више нуде производе који олакшавају малим предузећима да се самоосигурају, укључујући стоп-лосс (такође познато и као реосигурање) покриће које послодавцу надокнађује у случају значајног потраживања, и пакети покрића финансирани на нивоу који елиминишу нестабилност трошкова потраживања са којом би се самоосигурани план иначе могао суочити.

Како се уређују планови самоосигуравања

Потпуно осигурани планови здравственог осигурања углавном су регулисани на државном нивоу, иако постоје различити савезни минимални стандарди (садржани у законима као што су ХИПАА, ЦОБРА и АЦА) који се такође примењују.

Самоосигурани планови здравственог осигурања нису предмет државних закона и надзора. Уместо тога, они су регулисани на савезном нивоу у складу са ЕРИСА (Законом о сигурности прихода од пензије запослених) и разним одредбама у другим савезним законима попут ХИПАА и АЦА.

Свака држава има своје законе и прописе који се односе на здравствено осигурање, а државне планове који се продају у држави надгледа државни повереник за осигурање. Али државни закони и прописи односе се само на потпуно осигуране планове - они се не односе на самоосигуране планове.

Тако, на пример, када држава намеће правила за ограничавање наплате биланса изненађења или захтева здравствене планове за покривање вазектомије или лечења неплодности, захтеви се не односе на планове самоосигуравања. И већина људи који имају здравствено осигурање које спонзорише послодавац обухваћени су плановима самоосигурања.

То понекад може изазвати фрустрацију и збуњеност, посебно када је особа у држави у којој нови мандат или закон о осигурању ствара велико узбуђење и медијску покривеност, а становници који имају самоосигуране планове можда неће бити свесни да се нова правила не примењују на њихово покриће.

Прописи који се односе на самоосигуране планове

Постоје неки основни савезни минимални стандарди који се примењују на самоосигуране планове. То укључује ствари попут правила ХИПАА која забрањују планове које спонзорише послодавац да одбију подобног запосленог (или издржаваног) на основу историје болести, и АЦА правила која забрањују плановима наметање периода чекања за постојеће услове.

Закон о дискриминацији у трудноћи примењује се на све здравствене планове са 15 или више запослених, укључујући планове самоосигурања. Заједно са разним другим одредбама о недискриминацији, закон захтева да здравствени планови које спонзорише послодавац укључују породично покриће (закон не захтева од малог послодавца да нуди покриће, али ако то мора, мора да садржи и породиљске накнаде).

Планови самоосигуравања такође подлежу ЦОБРА-и (под претпоставком да група има 20 или више запослених), што значи да се запослени који испуњавају услове и њихови издржавани могу одлучити да наставе покривање ако би догађај промене живота у супротном резултирао укидањем покрића.

Закон о првом одговору на породицу на коронавирус захтева да се готово сви здравствени планови, укључујући планове самоосигуравања, одрекну поделе трошкова за тестирање на ЦОВИД-19, што значи да уписани не мора ништа да плати за посету канцеларији или сам тест. У

Неколико одредби Закона о приступачној заштити примењује се на самоосигуране планове на исти начин на који се примењују на потпуно осигуране планове. Ово укључује:

• Максимална ограничења из џепа (осим ако план није дјед или бака).
• Захтев да се издржаваним члановима дозволи да остану на плану док не напуне 26 година, под претпоставком да план нуди зависно покриће (ово важи чак и ако се план додели или бака).
• Захтев да ненастављени планови омогуће приступ поступку интерне и екстерне ревизије ако се одбије захтев члана или захтев за ауторизацију.
• Захтеви за мандат послодавца АЦА. Дакле, ако послодавац има 50 или више еквивалентних радника са пуним радним временом, покривеност коју они нуде мора бити приступачна и пружати минималну вредност. У супротном, послодавац би могао бити кажњен.

Прописи који се не односе на самоосигуране планове

Као што је горе описано, државни закони и прописи углавном се примењују само на потпуно осигуране планове. Планови самоосигурања не подлежу њима, иако понекад постоји могућност да се самоосигурани планови одлуче за ове захтеве.

Постоје и неки савезни захтеви који се не односе на самоосигуране планове. Неки примери су:

• Правила односа медицинског губитканемојприменити на самоосигуране планове.
• Самоосигурани планови не морају да укључују покривање основних здравствених користи АЦА-е (са изузетком превентивне заштите, која мора бити покривена - без поделе трошкова - свим плановима који нису прадедови). Све битне здравствене бенефиције које имајуурадитипокриће не може имати годишње или доживотне ограничења износа накнаде. То је исто као и правила за планове здравственог осигурања великих група, а већина планова самоосигуравања такође су планови великих група. Неки послодавци који би иначе морали да купе покривеност на тржишту мале групе одлучили су се за самоосигурање, што значи да имају могућност да у своје покриће не укључе све основне здравствене бенефиције (у свим, осим у четири државе, „велика група“ „значи 51 или више запослених; у Калифорнији, Колораду, Њујорку и Вермонту то значи 101 или више запослених).
• Ограничења од три до један премије (ограничавање премија за старије уписане највише три пута веће од премија за млађе уписане) не примењују се на самоосигуране планове. Такође се не примењују на планове великих група, а опет, већину самоосигураних планова нуде велики послодавци. Ако се мали послодавац одлучи за самоосигурање, он не подлеже АЦА ограничењима колико премије могу варирати у зависности од старости.

Управа треће стране

Већина самоосигураних послодаваца удружује се са независним администратором (ТПА) да би се позабавили захтевима, мрежним преговорима и целокупном администрацијом плана (менаџери бенефиције у апотекама су врста ТПА).

ТПА услуге могу понудити осигуравајуће компаније или независне компаније. Самоосигурани планови могу изнајмити мрежне уговоре од утврђених превозника, што је често део услуга које пружа ТПА.

Због ТПА и мрежних споразума, уписници самоосигураних здравствених планова можда неће бити свесни да су у самоосигураном плану. Будући да се у документима плана и личним картама уписаних може рећи Блуе Цросс, УнитедХеалтхцаре, Цигна или Хумана, природно је да уписани претпостављају да осигуравач наведен на њиховој личној карти пружа покриће и преузима потенцијални ризик од штете за групу.

Усред пандемије ЦОВИД-19, савезна влада је усвојила закон који захтијева да готово сви здравствени планови - укључујући планове самоосигурања - у потпуности покрију трошкове тестирања на ЦОВИД-19. Убрзо након тога, бројне осигуравајуће куће широм земље најавиле су да ће се и они одрећи подјела трошкова за ЦОВИД-19лечење, што је очигледно много скупље од тестирања. Али за самоосигуране планове којима управљају те компаније, важно је схватити да се одустајање од поделе трошкова примењује само ако се послодавац одлучи за то. Ово је још једна тачка потенцијалне забуне, с обзиром да људи са плановима самоосигурања којима управљају велике осигуравајуће компаније нису увек свесни да је њихов план самоосигуран.

Ако се послодавац самоосигурава (што је обично случај ако послодавац има више од 200 запослених), то је заправопослодавацкоји преузима ризик од штета - осигуравајуће друштво наведено на личној карти само се плаћа за управљање штетама, управљање мрежним споразумом итд.

Као што је горе описано, послодавац можда такође плаћа осигуравачу покриће за губитак губитака који ће се појавити ако потраживања досегну одређену тачку (то можете сматрати полисом осигурања за полису осигурања) или као аранжман на нивоу финансирања то помаже да се временом изравнају трошкови потраживања. Уз све замагљене линије између потпуно осигураних и самоосигураних планова, није изненађујуће да чак и неки мали послодавци који користе уговоре о финансирању на нивоу нису свесни да је њихов план самоосигуран.