Претходно одобрење је услов да ваш лекар добије одобрење вашег лекарапре него штопрописивање одређеног лека за вас или обављање одређене операције. Без овог претходног одобрења, пружатељ здравственог осигурања можда неће платити ваше лекове или операцију, остављајући вам рачун.
Херо Имагес / Гетти ИмагесЗашто здравствени осигураници захтевају претходно одобрење
Постоји неколико разлога због којих давалац здравственог осигурања захтева претходно одобрење. Ваше здравствено осигурање користи захтев за претходно одобрење као начин да контролише трошкове здравствене заштите. Жели да се увери да:
- Услуга или лек који захтевате заиста су медицински неопходни.
- Услуга или лек прате најновије препоруке за медицински проблем са којим се суочавате.
- Лек је најекономичнија опција лечења за ваше стање. На пример, лек Ц (јефтин) и лек Е (скуп) лече ваше стање. Ако вам лекар препише лек Е, ваш здравствени план можда жели да зна зашто лек Ц неће деловати једнако добро. Ако можете да покажете да је лек Е боља опција, можда ће бити унапред одобрен. Ако не постоји медицински разлог зашто је лек Е изабран за јефтинији лек Ц, ваш здравствени план може одбити одобрење за лек Е. Неке осигуравајуће компаније у оваквим ситуацијама захтевају степенасту терапију, што значи да ће пристати на плаћање лека Е тек након пробали сте лек Ц без успеха.
- Услуга се не дуплира. Ово је забрињавајуће када је у вашу негу укључено више специјалиста. На пример, лекар за плућа може наручити ЦТ грудног коша, не знајући да сте пре две недеље имали ЦТ грудног коша који је наручио лекар за рак. У овом случају, осигуравач неће одобрити друго скенирање док се не увери да је ваш плућни лекар видео снимак који сте имали пре две недеље и сматра да је потребно додатно скенирање.
- Стална или периодична услуга вам заправо помаже. На пример, ако већ три месеца имате физикалну терапију и тражите одобрење још три месеца, да ли физичка терапија заправо помаже? Ако напредујете споро, мерљиво, додатна три месеца могу бити унапред одобрена. Ако уопште не напредујете или вам се ПТ заиста погоршава, ваш здравствени план можда неће одобрити никакве даље ПТ сесије док не разговара са вашим лекаром како би боље разумео зашто он или она мисли да ће још три месеца ПТ ће вам помоћи.
У ствари, захтев за издавање одобрења је начин рационализације здравствене заштите. Ваш здравствени план одређује плаћени приступ скупим лековима и услугама, водећи рачуна да једини људи који добију ове лекове или услуге буду људи којима је лек или услуга примерен. Идеја је осигурати да здравствена заштита буде исплатива, сигурна, неопходна и прикладна за сваког пацијента.
Али захтеви за претходним одобрењем су такође контроверзни, јер често могу довести до кашњења лечења и могу бити препрека између пацијената и неге која им је потребна. Нарочито за пацијенте са текућим, сложеним стањима која захтевају опсежно лечење и / или скупе лекове, стални захтеви за претходним одобрењем могу ометати напредак пацијента и представљати додатно административно оптерећење лекарима и њиховом особљу.
АЦА (Обамацаре) и претходно одобрење
Закон о приступачној нези, потписан законом 2010. године, углавном омогућава осигураватељима да и даље користе претходно одобрење као начин контроле трошкова и осигуравају да пацијенти добијају ефикасан третман.
Али забрањује не-дједовским здравственим плановима да траже претходно одобрење за преглед ОБ-ГИН-а и омогућава пацијентима да сами одаберу свог љекара примарне здравствене заштите (укључујући педијатре или ОБ-ГИН-ове). Такође забрањује здравственим плановима да захтевају претходно одобрење за хитну помоћ у ванмрежној болници.
АЦА такође дозвољава уписницима здравствених планова који нису прадедови приступ интерном и екстерном жалбеном поступку. Осигуравачи имају 15 дана (или мање, према дискреционој одлуци државе) да одговоре на нехитран захтев за претходно одобрење. Ако осигуравач одбије захтев, пацијент (који обично ради заједно са својим лекаром) може поднети жалбу, а осигуравач има 30 дана да се обрати жалби.
Поред тога, Закон о паритету менталног здравља и зависности од 2008. године, који је проширен Законом о приступачној заштити, забрањује здравственим плановима да несразмерно примењују захтеве претходног одобрења на заштиту менталног здравља у поређењу са њиховим захтевима за медицинске / хируршке бенефиције.
Многе државе су такође наметнуле сопствене законе који ограничавају време које осигуравачи морају да изврше прелиминарне прегледе одобрења. А неке државе имају електронске захтеве за претходно одобрење за лекове, чији је циљ да процес учине бржим и ефикаснијим. Али државни прописи о здравственом осигурању не примењују се на планове које спонзоришу самоосигурани послодавци, јер су они регулисани на савезном нивоу ЕРИСА-ом.
