Херо Имагес / Гетти Имагес
Преглед употребе је поступак којим се осигурава да се здравствене услуге користе на одговарајући и ефикасан начин, што је кључна компонента приступа заснован на вредности у плаћању здравствене заштите. Циљ прегледа употребе је осигурати да пацијенти добију негу која им је потребна, да се она спроводи провереним методама, пружа их одговарајући здравствени радник и пружа у одговарајућем окружењу. Ово би требало да резултира висококвалитетном негом која се спроводи што је економичније могуће и у складу са тренутним смерницама неге засноване на доказима.
Херо Имагес / Гетти ИмагесКога прегледа употреба?
УР обављају компаније за здравствено осигурање, али такође и болнице, компаније за здравствену заштиту код куће и безброј других врста здравствених радника. Влада захтева да болнице имају ефикасан програм преиспитивања употребе како би учествовале у Медицаре-у и Медицаид-у.А постоје и протоколи за преглед употребе дрога и за Медицаре и за Медицаид, у настојању да смање злоупотребе и злоупотребу неких лекова, посебно опиоида.
Преглед коришћења може се извршити док се пружа нега, позната као истовремени УР или након завршетка неге, позната као ретроспективни УР. Прегледи коришћења могу се обавити и проспективно, као део поступка претходног одобрења, када пацијенту треба одобрење здравственог осигурања пре него што се изврши тест или лечење.
УР често, али не увек, раде медицинске сестре. Обично медицинске сестре имају протоколе који дефинишу шта је висококвалитетна нега и ко и у ком окружењу треба да се пружа (то укључује анализу да ли пацијент треба да буде примљен као стационар или да буде под надзором, што мења начин на који здравствено осигурање покрива медицинске сестре у болницама и кућне здравствене компаније блиско сарађују са својим медицинским сестрама из УР у здравственим осигуравајућим друштвима, као и са тимом за побољшање квалитета, тимом за социјални рад, тимом за планирање отпуста и клиничким особље које се брине о пацијенту.
Понекад је болничка УР медицинска сестра такође планер отпуштања. Када се УР и планирање отпуста комбинују у један посао, то је познато као управљање случајем.
Пример прегледа коришћења
Сем је примљен у ЈИЛ кроз хитну помоћ усред ноћи након саобраћајне несреће. Следећег јутра болничарска медицинска сестра прегледа Самов медицински картон и бележи све његове медицинске проблеме и третмане.
Консултује своје протоколе како би се уверила да је ЈИЛ најбоље место за лечење Сама. На пример, могло би бити да би Сам имао користи од премештаја на специјалну одељење за трауматизацију у регионалном траума центру. Друга могућност може бити да Самове повреде нису толико тешке и да лечење није толико сложено да би оправдало боравак у ЈИЛ-у; о њему би се могло ефикасније и економичније збринути у одељењу за одлазак у ЈИЛ или на хируршком поду.
Већину времена ће открити да се о пацијентима брине на исправном нивоу услуге, да би Сем требало да буде у ЈИЛ управо тамо где се налази. Међутим, ако њени протоколи сугеришу да би био примеренији другачији ниво неге, она би о томе разговарала са Самовим лекаром.
Понекад лекар може да пружи додатне информације из којих се јасно види да је Сем управо тамо где треба да буде. Други пут постаје јасно да би о Саму било прикладније збринуто у другом окружењу, на пример за јединицу за одлазак из ЈИЛ или за трауму за трауму у регионалном центру за трауму. Ако је то случај, медицинска сестра УР сарађује са лекаром и медицинским особљем како би довела Сама тамо где се може најбоље и најефикасније збринути.
Медицинска сестра УР у болници комуницира са медицинском сестром УР у Самовом друштву за здравствено осигурање. Медицинска сестра УР из здравственог плана упоређује Самове клиничке налазе и третмане са протоколима здравственог плана. Затим она саопштава болничкој медицинској сестри нешто о томе да здравствени план одобрава Самов пријем и лечење и одобрава четири дана хоспитализације. Можда ће додати упутства за контакт с њом ако постане очигледно да ће Саму требати више од четири дана хоспитализације.
Болничка УР медицинска сестра прати напредак Сама сваког дана или два. Ако јој постане јасно да Сам неће бити довољно здрав да буде отпуштен пре истека четири дана које је одобрила медицинска сестра УР здравственог плана, она ће контактирати медицинску сестру УР здравственог плана са ажурирањем о Самовом стању и лечењу.
Ако болница обавести медицинску сестру УР здравственог плана да Сам неће бити спреман да се врати кући када се то предвиђа, медицинска сестра УР здравственог плана ће се консултовати са својим протоколима и одобрити више дана хоспитализације или предложити одговарајућу алтернативну негу. На пример, ако Саму треба интензивна физикална терапија, али не и остале медицинске услуге које пружају болнице за акутну негу, медицинска сестра УР здравственог плана може предложити премештање Сама у стационарну рехабилитациону установу где ће економичније добити физикалну терапију и негу која му је потребна .
Преглед коришћења у вашем здравственом плану
УР урађен по вашем здравственом плану сличан је УР урађеном у болници, али са неколико разлика. На пример, ако пријем у болницу не прође УР на здравственом плану, здравствени план ће вероватно одбити захтев када болница пошаље рачун. Ваш здравствени план неће платити негу за коју не верује да је медицински неопходна или ако нега није пружена у одговарајућим условима.
Део разлога због којег болнице имају тенденцију да имају тако робусне интерне протоколе за преглед употребе је да се избегне одбијање захтева, осигуравајући да је нега коју пружају одговарајућа, ефикасна и повезана са побољшаним исходима пацијента. су уведени жалбени поступци које ви и ваш лекар или болница можете користити ако ваш здравствени план одбија захтев.
.jpg)
.jpg)
